EXALIV

Denominación genérica: Clorfeniramina, Fenilefrina, Paracetamol.

Forma farmacéutica y formulación: Tabletas. Cada tableta contiene: Maleato de Clorfeniramina 2.0 mg, Clorhidrato de Fenilefrina 5.0 mg, Paracetamol 325.0 mg. Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Indicaciones terapéuticas: Antihistamínico, descongestionante nasal, analgésico y antipirético. Está indicado en el tratamiento de rinitis alérgica estacional, conjuntivitis alérgica, rinitis vasomotora, útil en el tratamiento de la congestión de mucosa que acompaña a la fiebre del heno, coriza aguda, sinusitis y otras alergias respiratorias patológicas.

Farmacocinética y farmacodinamia: La clorfeniramina compite con la histamina por los sitios receptores H1en células efectoras, evita pero no anula las respuestas mediadas por histaminas. La clorfeniramina se absorbe adecuadamente en vías gastrointestinales. Después de la administración de la formulación oral en jarabe, la concentración sérica pico se dio en un rango de 2.5 a 6 horas. La biodisponibilidad para la clorfeniramina es más o menos 0.34. En varios estudios el volumen de distribución ha variado de 4.3 a 7.0 l/kg en niños y de 5.9 a 11.7 l/kg en adultos. El fármaco se metaboliza en gran parte en las células de la mucosa gastrointestinal y en el hígado. En humanos clorfeniramina es N-dealquilada a desmetilclorfeniramina y didesmetilclorfeniramina. Ambos metabolitos alquilados han sido detectados y medidos en plasma y/u orina. Después de la dosis única oral estos metabolitos no fueron siempre detectados en plasma. Cuando fueron administrados 6 mg de clorfeniramina cada 12 horas en 9 dosis a dos sujetos, la concentración en estado estable en plasma de desmetilclorfeniramina fue de 7.6 mg/l mientras que el metabolito de didesmetilclorfeniramina fue

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula, a los antihistamínicos con estructuras químicas similares como la dexclorfeniramina, bromfeniramina o la triprolidina, en aquellos que en las dos semanas anteriores han tomado inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO). En pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión o hipertiroidismo por el riesgo de palpitaciones y taquicardia, y en aquéllos con enfermedad renal, diabetes, asma bronquial, retención urinaria o úlceras pépticas estenosantes. Hipersensibilidad a agentes adrenérgicos, niños de baja talla corporal. No debe administrarse en afecciones hepáticas e insuficiencia renal grave. Nefropatía analgésica exige la supresión inmediata de la droga, y si existe insuficiencia renal, la hemodiálisis y aun el trasplante renal. No se administre junto con medicamentos depresores del SNC, ni con bebidas alcohólicas.

Precauciones generales: Los medicamentos simpaticomimeticos se deben utilizar con precaución en pacientes con problemas cardiovasculares, puesto que pueden tener una susceptibilidad creciente a sus efectos. El cuidado en particular se necesita en pacientes con arritmias cardiacas, enfermedad cardiaca isquémica, o hipertensión arterial. Todo simpaticomimetico se debe evitar generalmente en la hipertensión severa, aunque los agonistas alfa son particularmente peligrosos; deben también ser utilizados con precaución en pacientes con enfermedad vascular obstructiva que están en el riesgo creciente de isquemia periférica. Los simpaticomimeticos se deben evitar en pacientes con Feocromocitoma. Asi como también en pacientes con hipertiroidismo, que puede derivar en el riesgo creciente de efectos sobre el corazón; las concentraciones elevadas de la hormona de tiroides pueden también realzar la sensibilidad del adrenoceptor. Los diabéticos y los pacientes mayores tienen una alta incidencia de enfermedad ateroesclerotica y pueden también estar en un riesgo más alto; los efectos de los simpaticomimeticos en la glucosa de la sangre deben también ser considerados. Los agonistas alfa en detalle, se deben utilizar con precaución en glaucoma de ángulo estrecho, así como también en pacientes con enfermedad de la próstata, pueden estar en riesgo creciente de retención urinaria. Los Simpaticomimeticos con efectos vasoconstrictores pueden reducir la perfusión placentaria y se deben evitar en embarazo. En pacientes de 60 años o mayores también es más probable que los simpaticomiméticos causen reacciones adversas como confusión alucinaciones convulsiones depresión del SNC y muerte. Por lo tanto debe procederse con cautela cuando se administre EXALIV* tabletas en pacientes ancianos. Paracetamol: El envejecimiento se acompaña de menor depuración plasmática de la droga, que es secundaria a la disminución del tamaño hepático y de su capacidad de conjugación. Esta alteración farmacocinética no obliga, de todas maneras, a modificar el esquema posológico habitual, ya que no se ha constatado acumulación de paracetamol en el plasma, luego de 1 semana de tratamiento con dosis de 3 g/día en pacientes polimedicados, con edades entre 84 y 95 años. En la insuficiencia renal crónica grave no influye en la biotransformación del paracetamol, ya que no se produce refuerzo de la vía oxidativa que lleve a metabolitos intermediarios reactivos ni a retención de sus derivados conjugados con cisteína y el ácido mercaptopúrico. En general, el paracetamol es considerado como el analgésico no opioide de elección en los pacientes renales crónicos, y aunque no es necesario inicialmente ajustar las dosis, se imponen algunas restricciones sanitarias. Se recomienda no sobrepasar los 3 g/día y dejar un intervalo mínimo de 8 horas entre dos tomas, cuando la depuración de creatinina sea inferior a 10 ml/minuto, y su empleo a largo plazo requiere vigilancia médica, debido a la asociación en estudios de casos y controles, entre la exposición regular al paracetamol y la existencia de insuficiencia renal crónica. La biodisponibilidad de la droga y su depuración no se alteran en el curso de las afecciones hepáticas crónicas benignas del hígado. Las formas graves se asocian, por el contrario, con modificaciones variables según el grado de insuficiencia hepática: aumento de la vida media de eliminación del analgésico inversamente relacionado con el nivel de albúmina sérica, y directamente con el tiempo de protrombina, tanto en el adulto como en el niño. Por este motivo, en numerosos países está contraindicado el tratamiento a largo plazo en la insuficiencia hepática grave. Las repercusiones del alcoholismo crónico sobre el metabolismo oxidativo del paracetamol y la potenciación de su toxicidad hepática son controvertidas. En la práctica, la Food and Drug Administration (FDA) aconseja limitar la dosis diaria a 2.5 gramos en los individuos que consumen más de 57 gramos de alcohol por día.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: La fenilefrina esta catalogada en el nivel de riesgo 1, que puede provocar efectos adversos leves sobre la lactancia o lactante, o se han comunicado los mismos, o no hay datos publicados, pero las características físico-químicas y farmacocinéticas de absorción, distribución y de eliminación del producto hacen muy poco probable la aparición de efectos adversos, es un producto moderadamente seguro, hay que considerar las dosis, los horarios, el tiempo de administración, la edad del lactante etc y realizar un seguimiento del mismo. Paracetamol ha sido catalogado como nivel de riesgo "0" que indica ser una sustancia con seguridad demostrada para la lactancia y el lactante, producto seguro compatible con la lactancia por haber información suficiente publicada en la literatura científica, puede tomarse con amplio margen de seguridad. Clorfeniramina esta catalogada como nivel de riesgo 2, que indica ser una sustancia que podría provocar efectos adversos moderados sobre la lactancia o el lactante, o se han comunicado los mismos o no hay datos publicados, pero las características físico-químicas y farmacocinéticas de absorción, distribución y eliminación del producto, hacen muy probable la aparición de efectos adversos moderados producto poco seguro. No se recomienda durante el embarazo y la lactancia por lo que se debe valorar riesgo-beneficio para su administración.

Reacciones secundarias y adversas: Los simpaticomimeticos pueden producir una gran variedad de efectos adversos, semejándose al efecto de estimulación excesiva del sistema nervioso simpático. Estos efectos son mediados por los diversos tipos de receptores adrenergicos, y los efectos individuales de cada droga dependen en su gran mayoría de su actividad relativa en los diversos receptores, así como en la respuesta homeostática del cuerpo. Mientras que muchos simpaticomimeticos son selectivos para ciertos receptores específicificamente, ésto dependiendo de la dosis, Los efectos centrales pueden presentarse, e incluir ansiedad, miedo, nerviosismo, insomnio, confusión, irritabilidad, dolor de cabeza, y estados psicoticos; la disnea, debilidad, anorexia, náusea, y el vomito, son también comúnes. Aunque algúnos simpaticomimeticos tienen efectos directos, otros no cruzan la barrera hemato-encefálica y sus efectos centrales aparecen como una respuesta somática. Los efectos nocivos más importantes de los simpaticomimeticos son los que afectan al sistema cardiovascular. Las palpitaciones, taquicardia, y las arritmias resultan principalmente del estímulo de receptores beta cardiacos, habiendo también un aumento en la contractilidad y pudiendo dar lugar a una angina o paro cardiaco. Los efectos sobre los vasos sanguíneos dependen del efecto relativo de los receptores alfa y beta, puesto que la mayoría de los vasos sanguíneos tienen ambos. El estímulo de los receptores alfa produce vasoconstricción, con la hipertensión resultante, y esto puede conducir a una hemorragia cerebral o edema pulmonar, particularmente en la sobredosificación. Puede también haber bradicardia refleja. En forma inversa con, hipotensión, vértigos, y desmayos, debido a la vasodilatacion inducida por los receptores beta2 pudiendo contribuir a la taquicardia. La vasoconstricción mediada por receptores alfa, causa extremidades frías, puesto que los vasos sanguíneos que irrigan la piel y la mucosa tienen solamente estos receptores; lo cual puede conducir conducir a la gangrena, particularmente cuando el simpaticomimetico se infiltra en los dedos. La extravasación de igual forma, puede ocasionar necrosis tisular. Otros efectos incluyen midriasis, dificultad en la micción y retención urinaria, piloerección, diaforesis, y salivación creciente, resultan del estímulo alfa1. El temblor de la hipocaliemia y del músculo puede ocurrir como resultado del estímulo beta2, aunque el temblor puede también ocurrir como respuesta somática. Los efectos sobre el útero son complejos y dependen de la etapa del ciclo menstrual; el trabajo se puede inhibir por el estímulo beta2. La hiperglicemia puede ocurrir debido a los efectos metabólicos complejos, así como también la acidosis láctica. Hay varios reportes antiguos y aislados sobre las discrasias sanguíneas después de la administración del maleato del clorfeniramina; éstos incluyen la agranulocitosis, trombocitopenia, pancitopenia, anemia hemolítica y anemia aplastica. Su asociación con la administración de antihistamínicos ha sido cuestionada en muchos de estos casos. Se han reportado también casos en que Clorfeniramina puede afectar los sentidos del olfato y del gusto. Así como también se han reportado casos de disinecias faciales. Los efectos secundarios del paracetamol son raros y generalmente leves, aunque reacciones hematológicas incluyendo trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia, neutropenia, y agranulocitosis han sido publicadas. Las erupciones de piel, y otras reacciones de hipersensibilidad ocurren de vez en cuando. Reacciones, caracterizadas por urticaria, disnea, e hipotensión, han ocurrido después del uso del paracetamol en niños y adultos. También ha sido reportado Angioedema y erupciones relacionadas con la ingesta de Paracetamol así como también necrolisis epidérmica toxica. El efecto secundario más común de los antihistamínicos sedantes es depresión del SNC, con los efectos que varían de somnolencia leve a profunda, incluyendo laxitud, vértigos, e incoordinación (aunque el estímulo paradójico puede ocurrir de vez en cuando, especialmente en las altas dosis y en niños o los ancianos. Estos efectos sedativos, cuando ocurren, pueden disminuir después de algunos días del tratamiento. Otros efectos secundarios que son más comunes con los antihistamínicos incluyen dolor de cabeza, retraso psicomotor, y los efectos antimuscarinicos, tales como boca seca, salivación espesa visión borrosa, dificultad o retención urinaria, estreñimiento, y reflujo gástro esofágico entre otros

Interacciones medicamentosas y de otro género: Cuando se administran agentes simpaticomiméticos a pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden ocurrir reacciones hipertensivas incluso crisis hipertensivas. Los efectos antihipertensivos de metildopa mecamilamina reserpina y alcaloides derivados del veratro pueden ser reducidos por los compuestos simpaticomiméticos. El riesgo de toxicidad del paracetamol puede aumentar en pacientes que reciben otras drogas potencialmente hepatotóxicas o las drogas que induzcan las enzimas microsomales del hígado. La absorción del paracetamol se puede acelerar por las drogas como metoclopramida. La excreción se puede afectar y las concentraciones del plasma se alteran cuando se administra con el probenecid. Colestiramina reduce la absorción del paracetamol si se administra en el plazo de 1 hora de paracetamol. Se han reportado casos de hepatotoxicidad severa en dosis terapéuticas o moderada sobredosis de Paracetamol en pacientes que reciben Isoniazida o cualquier otra droga para la tuberculosis algunos estudios (con warfarina, anisindiona, dicoumarol, o phenprocoumon) y algunos estudios aislados han encontrado un riesgo creciente de sangrado en los pacientes que tomaban dosis regulares del paracetamol en conjunto con un anticoagulante oral. La clorfeniramina aumenta los efectos de las sulfonilureas, y contrarresta parcialmente la acción anticoagulante de la heparina. La fenilefrina sólo si se aplica con antihipertensivos como el metoprolol se han presentado problemas de la presión. Con el paracetamol se refiere a la metoclopramida, y esta al estimular el vaciamiento gástrico, puede aumentar la absorción intestinal del primero. Los antihistamínicos sedantes pueden aumentar los efectos de los depresores del SNC incluyendo el alcohol, barbitúricos, hipnóticos, analgésicos opiáceos, ansiolíticos, y los antipsicoticos. Este tipo de interacciones sedativas son menores con los antihistamínicos no sedantes. no aparecen reforzar los efectos del alcohol, pero debe ser evitado el exceso. El riesgo de toxicidad del paracetamol puede aumentar en pacientes que reciben otras drogas potencialmente hepatotóxicas o las drogas que induzcan las enzimas microsomales del hígado. La absorción del paracetamol se puede acelerar por las drogas como metoclopramida. La excreción se puede afectar y las concentraciones del plasma se alteran cuando se administra con el probenecid. Colestiramina reduce la absorción del paracetamol si se administra en el plazo de 1 hora de paracetamol. Se han reportado casos de hepatotoxicidad severa en dosis terapéuticas o moderada sobredosis de Paracetamol en pacientes que reciben Isoniazida o cualquier otra droga para la tuberculosis algunos estudios (con warfarina, anisindione, dicoumarol, o phenprocoumon) y algunos estudios aislados han encontrado un riesgo creciente de sangrado en los pacientes que tomaban dosis regulares del paracetamol en conjunto con un anticoagulante oral

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Se debe suspender la administración de agentes antihistamínicos aproximadamente cuatro días antes de realizar procedimientos de pruebas cutáneas ya que estos fármacos pueden impedir o disminuir las reacciones que de otro modo serían positivas a los indicadores de reactividad dérmica. Paracetamol puede ocasionar que se obtengan valores falsos bajos en la determinación de glucosa cuando se determina por el método d e la oxidasa-peroxidasa. Así mismo, puede hacer que se obtengan valores altos falsos en la determinación de ácido úrico cuando se usa el método del fosfo tungatato La determinación de la función pancreática debe hacerse suspendiendo la administración del paraceteamol tres días antes de la prueba. Aumentos de SGOT, SGPT Y COBS (directa) positivo. Uno de los metabolismos del paracetamol puede producir resultado positivos falsos de fenilalanina por análisis cromatográficos.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Hasta el momento no se han reportado. Con Fenilefrina Los resultados son contradictorios.. El Collaborative Perinatal Project (CPP) y un estudio de casos y controles encontraron una asociación entre la exposición a la droga y la aparición de malformaciones congénitas, hallazgo que no se confirmó en un estudio retrospectivo ni en dos trabajos de casos y controles. Si bien el Paracetamol atraviesa la barrera placentaria, la droga no tiene efecto teratogénico comprobado con las dosis terapéuticas, por lo que es el analgésico de elección en la mujer embarazada a lo largo de toda la gestación. Se ha evidenciado disminución de la vida media de depuración plasmática, y del área bajo la curva de las concentraciones de aproximadamente el 20%, en el curso del primer trimestre de la gestación, aunque no se puede concluir que se deberían aumentar las posologías habituales durante el embarazo.

Dosis y vía de administración: Oral. Adultos y mayores de 12 años: 2 tableta cada 4-6 horas.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: En caso de una sobredosis debe iniciarse inmediatamente el tratamiento sintomático general y coadyuvante que debe mantenerse durante todo el tiempo necesario. Manifestaciones: Pueden variar desde depresión del SNC (sedación apnea disminución de la agudeza mental cianosis coma colapso cardiovascular) a estímulo (insomnio alucinaciones temblores o convulsiones) a muerte. Otros signos y síntomas pueden incluir euforia excitación taquicardia palpitaciones sed sudación náuseas mareos tinnitus ataxia visión borrosa e hiper o hipotensión. El riesgo de estímulo es más probable en niños como también lo son los signos y síntomas similares a los producidos por la atropina (boca seca; pupilas fijas y dilatadas; rubores; hipertermia y síntomas gastrointestinales. A dosis elevadas los medicamentos simpaticomiméticos pueden producir mareos cefalalgia náusea vómitos sudación sed taquicardia dolor precordial palpitaciones dificultades de la micción debilidad y tensión musculares ansiedad inquietud e insomnio. Muchos pacientes pueden presentar una psicosis tóxica con ilusiones y alucinaciones. Algunos pueden desarrollar arritmias cardiacas colapso circulatorio convulsiones coma e insuficiencia respiratoria. Tratamiento: Se deben considerar medidas convencionales para eliminar el fármaco no absorbido en el estómago como la administración de carbón activado en forma de suspensión espesa en agua. Debe considerarse efectuar lavado gástrico. La solución salina fisiológica es el vehículo de elección para el lavado gástrico especialmente en niños. En adultos puede usarse agua corriente;sin embargo antes de proceder a la siguiente instilación debe extraerse el mayor volumen posible de líquido administrado previamente. Los catárticos salinos atraen agua dentro del intestino por ósmosis y por lo tanto pueden ser valiosos por su rápida acción diluyente del contenido intestinal. La hiperpirexia especialmente en los niños puede necesitar tratamiento con baños de esponja con agua tibia o con una manta hipotérmica. La apnea se trata con ventilación mecánica asistida. La sobredosificación aguda con paracetamol, ya sea accidental o delibera, es relativamente común y puede ser extremadamente seria debido al margen estrecho entre las dosis terapéuticas y tóxicas. La ingestión de tan solo 10 a 15 g de paracetamol en el adulto puede causar necrosis hepatocelular severa y, menos a menudo, necrosis tubular renal. Los pacientes deben ser considerados en el riesgo del daño severo del hígado si han ingerido más de 150 mg/kg del paracetamol o 12 g o más en total, El riesgo de la toxicidad severa después de la sobredosis aguda del paracetamol aparece menos en niños que en adultos en las dosis comparables; sin embargo, el uso crónico de dosis supraterapeuticas en niños ha dado lugar a sobredosis inintencionales y a hepatotoxicidad. Las características tempranas de la sobredosificación (muy comúnmente náusea y vomito aunque pueden también incluir letargo y sudoración) se establecen generalmente en un plazo de 24 horas. El dolor abdominal puede ser la primera indicación del daño hepático, que no es generalmente evidente por 24 a 48 horas y se puede retrasar a veces por hasta 4 a 6 días después de la ingestión. El daño del hígado está generalmente en un máximo 72 a 96 horas después de la ingestión. Pudiendo resultar falla hepática, encefalopatía, coma y la muerte. Las complicaciones de la falla hepática incluyen acidosis, edema cerebral, hemorragia, hipoglucemia, hipotensión, infección, y falla renal. El tiempo de protrombina aumenta con la función hepática deteriorada. La medida de las concentraciones del suero de la aminotransferasa aspartato y de aminotransferasa alanina han sido evaluadas. Los pacientes que reciben drogas inductoras de enzimas o con una historia del abuso de alcohol están en el riesgo especial del daño hepático, como puede ser los pacientes que sufren de desnutrición, anorexia o SIDA. Otros síntomas no-hepáticos que se han estudiado después de la sobredosificación del paracetamol incluyen anormalidades del miocardio y pancreatitis. El tratamiento rápido es esencial, incluso cuando no hay síntomas obvios, El carbón activado se puede utilizar para reducir la absorción gastrointestinal, puede administrarse en el lapso de 1 hora de la sobredosis, y si se han ingerido más de 150 mg/kg del paracetamol. Sin embargo, si se va a administrar acetilcisteina o metionina por vía oral, el carbón activado debe eliminarse lo más pronto posible del estómago para prevenir una reducción en la absorción del antídoto. La Acetilcisteina es el antídoto más eficaz cuando se administra durante las primeras 8 horas que siguen la ingesta, disminuyen sus efectos progresivamente. Anteriormente se iniciaba el tratamiento 15 horas después de la sobredosificación sin obtener ningún beneficio, agravando así el riesgo de encefalopatía hepática. Sin embargo, la última administración que fue demostrada posteriormente para ser segura, y estudios de pacientes tratados hasta 36 horas después de la ingestión sugieren que esta ventaja puede ser obtenida hasta y posiblemente más allá de 24 horas. Además, dar acetilcisteina intravenosa a pacientes que tenían falta hepática fulminante ya desarrollada ha sido útil para demostrar la reducción de morbilidad y mortalidad. Acetilcisteina se da por vía oral en una dosis inicial de 140 mg/kg como solución al 5% seguida por 70 mg/kg cada 4 horas para las 17 dosis adicionales. Algunos han sugerido el aumento de la dosis de carga de acetilcisteina oral cuando se da después del carbón activado, mientras que otros han encontrado que la eficacia del acetilcisteina no está reducida por medio del carbón activado y consideran una dosis más grande de acetilcisteina es innecesaria. La Metionina, como La Acetilcisteina, es muy eficaz cuando se administra después de la sobredosificación del paracetamol. Sin embargo, no es eficaz si se retrasa y el daño hepático es más frecuente y severo si el tratamiento con metionina se inicia a más de 10 horas después de la ingesta; precipitando ademas la encefalopatia hepática. La dosis generalmente del metionina en adultos y en niños mayores 6 años es 2.5 g por vía oral cada 4 horas para 4 dosis que comienzan menos de 10 a 12 horas después de la ingestión del paracetamol con tal que el paciente no esté vomitando. En los niños menores de 6 años debe administrarse a 1 g cada 4 horas para 4 dosis. También se puede dar vía intravenosa.

Presentación(es): Caja de cartón con 20 y 30 tabletas.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Conserve a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para el médico. No se deje al alcance de los niños. No se administre a menores de 12 años. No se use en el embarazo y lactancia.

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por: PRODUCTOS MAVER, S.A. DE C.V. Av. Oleoducto Núm. 2804, Fracc. Industrial el Álamo, Tlaquepaque, Jalisco, México C.P. 44490

Número de registro del medicamento: 478M98 SSA VI.

Clave de IPPA: IEAR-06330060101759/RM2006