DOLO-NEUROBION FORTE

Solución inyectable

Denominación genérica: Diclofenaco, vitaminas B1, B6 y B12.

Forma farmacéutica y formulación: Solución inyectable. Cada ampolleta No. 1 contiene: Clorhidrato de Tiamina (Vitamina B1) 100.000mg. Clorhidrato de Piridoxina (Vitamina B6) 100.000mg. Clorhidrato de lidocaína 20.000mg. Vehículo cbp 2ml. Cada ampolleta No. 2 contiene: Diclofenaco sódico 75.000mg. Cianocobalamina (Vitamina B12) 5.000mg. Vehículo cbp 1ml.

Indicaciones terapéuticas: Antiinflamatorio con acción analgésica, antineurítica. Lumbalgias, cervicalgias, braquialgias, radiculitis, neuropatías periféricas de diversa etiopatogenia: Neuralgias faciales, neuralgia del trigémio, neuralgia intercostal, neuralgia herpética, neuropátia alcohólica, neuropátia diabética, síndrome del conducto del carpo, fibromialgia, espondiolitis.

Farmacocinética y farmacodinamia: Las vitaminas B1, B6 y B12 participan en el metabolismo en todas las células del organismo, pero su actividad predominante se ejerce sobre las células del sistema nervioso, de ahí que se les ha denominado vitaminas neurótropas. Tiamina (vitamina B1): La absorción gastrointestinal de la tiamina que se ingiere con los alimentos sucede mediante un mecanismo de transporte activo; y cuando se administra en grandes dosis, se absorbe por difusión pasiva. El límite de absorción máxima es de 8 a 15mg al día, pero esta cantidad puede ser superada fácilmente cuando se ingiere en dosis fraccionadas con los alimentos. Los tejidos realizan la degradación total de aproximadamente un miligramo de tiamina al día. Cuando la ingestión es inferior a esa cantidad, primeramente se saturan los depósitos tisulares y, posteriormente, aparece sin modificación o como su catabolito la primidina. La forma funcionalmente activa de la tiamina es el pirofosfato de tiamina, que interviene en el metabolismo de los carbohidratos como cofactor de las deshidrogenasas (deshidrogenasa cetoácida de cadena ramificada, complejo piruvato deshidrogenasa y alfacetoglutarato deshidrogenasa) y transcetolasas. Entre los procesos metabólicos que resultan afectados durante la deficiencia de tiamina esta el aporte energético neuronal al inhibirse la degradación de los carbohidratos, lo que impide la regeneración de la membrana axónica (J Nutr 1995; 125: 189-194). Además de participar en el proceso de síntesis de la acetilcolina, el pirosfato de tiamina interviene en la liberación de este neurotransmisor de la membrana presináptica, pues se han encontrado altas concentraciones de tiamina fosforilada en las terminaciones nerviosas colinérgeticas (Ann Neurol 1993; 34:724-726). Piridoxina (vitamina B6): La piridoxina, el piridoxal y piridoxamina son rápidamente absorbidas por el sistema gastrointestinal después de que son hidrolizadas a sus productos fosforilados. Por lo menos el 60% de vitamina B6 circulante corresponde al fosfato de piridoxal. Se considera que el piridoxal es la forma primaria que atraviesa membranas celulares. El principal producto de excreción es el ácido 4 piridóxico, formado por la acción de la aldehído hepática sobre el piridoxal libre. El fosfato de piridoxal actúa como coenzima en varias transformaciones metabólicas de los aminoácidos. La vitamina B6 interviene en la síntesis de los siguientes neurotransmisores: ácido gama-aminobutírico, dopamina, serotonina; así como en las síntesis de los esfingolípidos que constituyen la vaina de mielina. Cianocobalamina (vitamina B12): La vitamina B12 que se ingiere con los alimentos se une al factor intrínseco (glucoproteína con masa molecular de 59,000 Da), en presencia de ácido gástrico y proteasas pancreáticas. El complejo vitamina B12-factor intrínseco llega al íleon distal, donde interactúa con un receptor específico situado sobre las células de la mucosa ileal, y desde ahí, es transportado a la circulación. Además del factor intrínseco, se requieren la presencia de bilis, y bicarbonato de sodio (a pH adecuado) para el transporte de la vitamina que atraviesa la membrana. El desarrollo de la vitamina B12, comúnmente, no proviene de una carencia en la dieta sino de un defecto en la absorción gastrointestinal. Una vez absorbida, la vitamina B12 se une a beta-globulina plasmática llamada transcobalamina II, para transportarla a los tejidos. La vitamina B12 unida a la transcobalamina II es rápidamente extraída del plasma y almacenada en las células hepáticas; de tal manera que hasta un 90% de los depósitos corporales de la vitamina B12 en el adulto normal, o sea, uno a 10mg están en el hígado. La vitamina B12 es almacenada como coenzima activa, con una tasa de recambio de 0.5 a 0.8mcg por día, dependiendo de la capacidad de los depósitos corporales. El requerimiento mínimo al día de la vitamina es de un mcg. Aproximadamente tres mcg de vitamina B12 son secretados cada día a través de la bilis y 50 a 60% de esa cantidad no esta destinada a la reabsorción. Este ciclo enterohepático impide que, durante una enfermedad intestinal, se interfiera con la reabsorción, lo que puede resultar en un vaciamiento de los almacenes hepáticos de la vitamina. Las formas metabólicas activas de la vitamina B12 son la metilcobalamina y la 5-desoxiadenosilcobalamina, las cuales son esenciales para el crecimiento y la replicación celular. La metilcobalamina participa en la transformación de la homocisteína en metionina y su derivado, la S-adenosilmetionina; así como en la conversión del N5-metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato. La 5-desoxiadenosilcobalamina interviene en la isomerización de la L-metilmalonil coenzima A a succinil coenzima A, la que favorece la síntesis de los ácidos grasos. Estas acciones metabólicas, en el seno del sistema nervioso, conducen a la generación de ATP que es necesario para: a) La síntesis de ADN mitocondrial de las neuronas, b) Para la formación de la vaina de mielina axónica, c) Para proporcionar los componentes bioquímicos de la neurotransmisión, y d) Para mantener la constancia del medio interno neuronal, necesaria para regenerar los potenciales de acción y permitir la transmisión en la sinapsis (Neurology 1995; 45: 11-16). La combinación de las vitaminas B1, B6 y B12 posee actividad antinociceptiva, de acuerdo con observaciones clínicas recientes, lo que se traduce en efectos analgésicos sustanciales (Klin Wochenschr 1990; 68: 103-148). Diclofenaco sódico: Veinte minutos después de la aplicación intramuscular de 75mg de diclofenaco se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas de 2.5mcg/ml (8 micromoles/L). las concentraciones plasmáticas son directamente proporcionales a la dosis. El área bajo la curva de concentración que se obtiene al administrarse la mima dosis, corresponde aproximadamente al doble de la que se obtiene al aplicar por vía rectal u oral, ya que el principio activo se metaboliza hasta casi al 50% durante su primer paso por el hígado ("efecto de primer paso"), cuando se administra por las vías mencionadas. El fármaco se une ampliamente a las proteínas plasmáticas (99.7%), principalmente a la albúmina, y su vida media en el plasma es de una o dos horas. El diclofenaco se distribuye ampliamente en el organismo de tal manera que su biodisponibilidad sistemática es solo cerca del 50%, encontrándose las mayores concentraciones en hígado y riñón. El fármaco es metabolizado en el hígado por una isoenzima citocromo P450 de la subfamilia CYP2C a 4-hidroxidiclofenaco como metabolito principal y otras formas hidroxiladas. Después de la glucuronidación y sulfatación, los metabolitos son excretados por la orina (65%) y por la bilis (35%). Las dosis repetidas del diclofenaco no producen acumulación en el adulto normal. La vida media de su excreción es de 1.2 a 2.0 horas. El diclofenaco es un inhibidor de la ciclooxigenasa, que es la enzima que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas. Su potencia es sustancialmente mas grande que la indometacina, naproxeno y otros antiinflamatorios. Las prostaglandinas cuyas síntesis es inhibida, son la PGE2 (50%), el tromboxano TXB1 (60%) y la PGF (30%). Además el fármaco puede reducir las concentraciones intracelulares de araquidonato libre en los leucocitos, posiblemente modificando la liberación o la capacitación de ese ácido graso. Además de su efecto periférico, el diclofenaco y otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos pueden tener un efecto antinociceptivo (antiálgico) en el sistema nervioso central, actuando sobre la liberación de las prostaglandinas y/o a través de los sistemas neuronales que utilizan a las catecolaminas y a la serotonina como neurotransmisores (Pain 1994; 57: 197-205).

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Policitemia vera. La vitamina B12 no debe ser utilizada en la enfermedad temprana de Leber (atrofia hereditaria del nervio óptico). Úlcera acidopéptica gastroduodenal. En pacientes cuyos ataques de asma bronquial, urticaria o rinitis aguda son precipitados por el ácido acetilsalicílico o sus derivados.

Precauciones generales: Diclofenaco: Antecedentes de sangrado, úlcera o perforación gastrointestinal, insuficiencia renal, hipertensión arterial no controlada o cardiopatías que cursen con retención hídrica y/o edema. Insuficiencia hepática, infecciones graves concomitantes, asma, porfiria, trastornos de la coagulación. Tiamina: Antecedentes de alergia a las preparaciones que contiene tiamina. Piridoxina: Convulsiones neonatales, tratamiento simultáneo con levodopa. Cianocobalamina: El tratamiento con cianocobalamina puede enmascarar la deficiencia de ácido fólico, el ácido fólico en grandes dosis puede corregir la megaloblastosis causada por la deficiencia de vitamina B12 pero no previene las complicaciones neurológicas las cuales pueden ser irreversibles. Los pacientes con anemia perniciosa o deficiencia de vitamina B12 secundarias a un defecto irreversible de la absorción requieren terapia con cianocobalamina de por vida. Puede presentarse una respuesta clínica adecuada a la cianocobalamina en presencia de infección, enfermedad renal, tumores o deficiencia concomitante de ácido fólico.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se administre durante el embarazo o la lactancia. Antes de administrar este medicamento se deberá investigar el estado de los sistemas digestivo, del hígado y del riñón.

Reacciones secundarias y adversas: Se han publicado informes aislados de reacciones por la administración parental a largo plazo de tiamina y vitamina B12; lo que puede deberse, probablemente, a casos raros de hipersensibilidad. La administración de megadosis de piridoxina puede producir ciertos síndromes neuropáticos sensoriales; sin embargo, los estudios histopatológicos no han demostrado que tales síndromes estén relacionados con algún grado de degeneración neuronal. Cuando se suspende la piridoxina mejora paulatinamente la disfunción neuronal, hasta que los pacientes se recuperan por completo. Erupción cutánea y otras reacciones de hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la fórmula. Policitemia vera. Sistema gastrointestinal: Dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, dispepsia, flatulencia, anorexia; rara vez: hemorragia gastroduodenal, melena, hematemesis, ulceración, perforación, diarrea sanguinolenta. Ocasionalmente colitis ulcerativa o proctocolitis de Crohn, gingivoestomatitis, lesiones esofágicas, glositis, estreñimiento. Sistema nervioso central: Vértigo, aturdimiento, cefalalgia, fatiga. Rara vez parestesias, trastornos de la sensibilidad y de la visión, trastornos de la memoria, desorientación, tinnitus, insomnio, irritaciones psicóticas, alteraciones del gusto. Piel (casos aislados): Erupciones vesiculares, eccema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, eritrodermia (dermatitis exfoliativa), alopecia, reacciones de fotosensibilidad, púrpura. Riñón (rara vez): hematuria, proteinuria, insuficiencia renal aguda. Hígado (rara vez): Elevación de la actividad de las aminotransferasas (transaminasas glutamicopirúvica y glutamicooxalacética), hepatitis con o sin ictericia. Sangre (casos aislados): trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, agranulocitosis. Hipersensibilidad (rara vez): Hipotensión arterial, edema, reacciones anafilácticas.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Se ha informado que la tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares, desconociéndose su importancia clínica. El fosfato del piridoxal refuerza la descarboxilación periférica de levodopa y reduce su efectividad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La administración concomitante de carbidopa con levodopa, previene este efecto. El clorhidrato de piridoxina no debe ser administrado en dosis superiores a 5mg al día, a pacientes que reciben levodopa sola. La administración de 200mg al día durante un mes, de clorhidrato de piridoxina produce disminución en las concentraciones séricas de fenobarbital y fenitoina hasta un 50%. La cicloserina y la hidralacina son antagonistas de la vitamina B6 y la administración de la piridoxina reduce los efectos secundarios neuronales relacionados con el uso de estos compuestos. La utilización prolongada de penicilamina puede causar deficiencia de la vitamina B6. Cuando se administra simultáneamente la piridoxina y la ciclosporina, pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de esta última. La absorción de la vitamina B12 en el sistema gastrointestinal, puede reducirse por la administración de los fármacos siguientes: aminoglucósidos, colchicina, preparados a base de potasio de liberación prolongada, ácido aminosalicílico y sus sales, anticonvulsivantes (fenitoina, fenobarbital, primidona), irritación con cobalto en el intestino delgado y por ingesta excesiva de alcohol por más de dos semanas. La administración concomitante de neomicina y colchicina incrementa la mala absorción de la vitamina B12 y del factor intrínseco, en condiciones in vitro por lo que esta posibilidad deberá ser considerada cuando se administren grandes dosis de ácido ascórbico de manera concomitante a la vitamina B12 por vía oral. Se ha informado que la prednisona incrementa la absorción de vitamina B12 y la secreción del factor intrínseco, en algunos pacientes con anemia perniciosa, pero no en pacientes con gastrectomía parcial o total. Se desconoce la importancia clínica de estas observaciones. La administración concomitante de cloranfenicol y vitamina B12 puede antagonizar la respuesta hematopoyética a la vitamina. La administración simultánea del diclofenaco con preparados a base de litio o digoxina o con diuréticos ahorradores de potasio, puede elevar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos. Se recomienda practicar la farmacovigilancia correspondiente. La utilización concomitante con otros antiinflamatorios no esteroideos, pueden incrementar el riesgo de efectos secundarios adversos. Se debe practicar vigilancia estrecha en pacientes tratados con anticoagulantes. Se deben suspender los antiinflamatorios no esteroideos 24 horas antes de administrar un tratamiento con metotrexato, para evitar que se eleve la concentración plasmática del citostático, y se produzcan los efectos tóxicos del mismo.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Al igual que con otros medicamentos se aconseja efectuar controles del cuadro hemático, así como de la función hepática y renal. Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica y aplásica; agranulocitosis. Se ha informado que con la piridoxina se puede observar una reacción falsa positiva al urobilinógeno utilizando reactivo de Ehrlich.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No existen evidencias de efectos carcinogénicos, mutagénicos, teratogénicos y sobre la fertilidad, en el ser humano y en los animales de experimentación.

Dosis y vía de administración: Vía de administración: Intramuscular profunda. Mezclar la ampolleta No. 1 con una ampolleta No. 2 en una jeringa estéril. Aplicar una vez al día.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: No se han descrito casos de dosificación por tiamina o por vitamina B12. La neuropatía sensorial y los otros síndromes neuropáticos sensoriales producidos por la administración de megadosis de piridoxina mejora paulatinamente al descontinuar la vitamina, y al cabo de un tiempo prolongado se obtiene la recuperación completa. En caso de intoxicación aguda con diclofenaco se deben aplicar medidas de apoyo y sintomáticas. Se desconoce un cuadro específico. Las medidas a tomar son las siguientes: Lavado de estómago y administración de carbón activado. Se efectuarán medidas de apoyo contra: Hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, irritación gastrointestinal y depresión respiratoria.

Presentación(es): Caja con 1 ampolleta No. 1 con 2mL y una ampolleta No. 2 con 1mL.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C. Protéjase de la luz.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se administre durante el embarazo, lactancia ni en menores de 12 años.

Nombre y domicilio del laboratorio: Merck, S.A de C.V. Calle 5 No. 7, Fracc. Industrial Alce Blanco, Naucalpan de Juárez, Edo. de México, C.P. 53370. Tel. 21221600

Número de registro del medicamento: 84415 SSA IV.