CO RENOPROTEC

Denominación genérica: Hidroclorotiazida, Moexipril.

Forma farmacéutica y formulación: Tabletas. Cada tableta contiene: Clorhidrato de moexipril 15 mg. Hidroclorotiazida 25 mg. Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Indicaciones terapéuticas: Moexipril/hidroclorotiazida está indicado para el tratamiento de hipertensión arterial esencial, cuando se desea obtener un control óptimo inicialmente con la combinación de un IECA con un diurético tipo tiazida.

Farmacocinética y farmacodinamia: Moexipril: Farmacocinética:Moexipril es un inhibidor no sulfhídrico de la enzima convertidora de angiotensina, es una prodroga y necesita ser hidrolizada en el hígado al metabolito activo carboxílico moexiprilato para ser activo. Moexipril tiene una biodisponibilidad baja y su absorción V.O. es incompleta, aproximadamente 22% del fármaco permanece inalterado. Las concentraciones plasmáticas pico se alcanzan en 1.5 a 2.1 horas y su perfil farmacocinético no cambia después de dosis repetidas. La absorción y la biodisponibilidad se ven afectadas por la ingesta de alimentos sin llegar a ser clínicamente relevante. El volumen de distribución es de 183 L, la depuración total de moexipril y moexiprilato es de 26.5 y 13.9 L/h respectivamente. Trece por ciento se recupera en la orina, 53% en las heces, otros metabolitos de poco interés son encontrados como dicetopiperazinas. La vida media de eliminación es de 10 horas, el área bajo la curva es 30% mayor en adultos mayores de 65 años de edad. Cuando la depuración de creatinina está entre 10 y 40 ml/h la vida media se extiende 3 a 4 veces. En insuficiencia hepática la concentración máxima aumenta 50% y el área bajo la curva de moexiprilato disminuye 30% debido a una débil transformación a moexiprilato, en tales casos debe considerarse usar la mitad de la dosis considerada. El moexiprilato se une a proteínas plasmáticas aproximadamente 70%.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes. Antecedentes de edema angioneurótico asociado con tratamiento previo con un inhibidor de la ECA. Edema angioneurótico hereditario/idiopático. Estenosis de la arteria renal (bilateral o estenosis de un riñón solitario anatómico o funcional). Trasplante de riñón reciente. Función renal severamente dañada (depuración de creatinina < 40 ml/min). Anuria. Estenosis hemodinámicamente importante de la válvula aórtica o mitral. Cardiomiopatía hipertrófica. Aldosteronismo primario. Hiponatremia, hipercalcemia, hiperuricemia sintomática e hipocaliemia refractaria. Embarazo y lactancia:En insuficiencia renal severa (aclaración renal < 40 ml/min) o anuria, proteinuria >1 g/día, aldosteronismo primario, hiperuricemia sintomática, hipocaliemia, hipercalcemia e hiponatremia refractarias. Aunque no existe suficiente experiencia clínica, este producto no debe ser usado en pacientes en diálisis, con enfermedad hepática primaria o alteraciones de la función hepática, insuficiencia cardiaca descompensada o en niños.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Embarazo:Categoría C (primer trimestre) y D (segundo trimestre). La evidencia epidemiológica relacionada con el riesgo de teratogenicidad después de la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no ha sido concluyente; no obstante, no se puede excluir un ligero incremento en el riesgo. Morbilidad y mortalidad fetal y neonatal. Cuando los inhibidores de la ECA se utilizan durante el segundo y tercer trimestre del embarazo pueden ocasionar daño y muerte al feto en desarrollo. Cuando se detecte el embarazo, debe descontinuarse el uso de moexipril inmediatamente. Farmacodinamia:El moexiprilato bloquea la enzima convertidora de angiotensina, impidiendo la transformación de angiotensina I a II, adicionalmente también bloquea la degradación de bradiquinina a sus metabolitos, ambos mecanismos representan su efecto antihipertensivo, con efectos adicionales sobre la producción de prostaglandina E2 y óxido nítrico. Moexiprilato actúa disminuyendo la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica, el efecto antihipertensivo más alto se alcanza a las seis horas de una toma de 7.5 o 15 mg por V.O., con un efecto prolongado a más de 24 horas posterior a la dosis. Al igual que el resto de los inhibidores de la ECA, moexipril es considerado la terapia estándar para los pacientes que han sufrido infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca, debido a sus efectos comprobados sobre la remodelación del ventrículo izquierdo. Por otra parte, la administración de moexipril en pacientes diabéticos con proteinuria leve (40-50 mg/24 horas) ha demostrado disminuir esta proteinuria independientemente del efecto antihipertensivo, adjudicándose así un efecto renoprotector. Hidroclorotiazida Farmacocinética:La HCTZ pertenece a la clase de las benzotiadiazinas. Conocida como diuréticos tiazida, se desarrollaron en un intento por encontrar inhibidores más potentes de la anhidrasa carbónica. La HCTZ tiene el nombre químico 2H-1,2,4-benzotiadiazina-7-sufonamida,6-cloro-3,4-dihidro-,1,1-dióxido. La hidroclorotiazida se absorbe en aproximadamente 70% tras su administración oral, obteniéndose concentraciones plasmáticas máximas después de 2 a 4 horas. La hidroclorotiazida se une a las proteínas en aproximadamente 40 a 64%, lo cual disminuye en pacientes cuya función renal está deteriorada. Se acumula en los eritrocitos y atraviesa la barrera placentaria. Es posible encontrar niveles muy bajos de hidroclorotiazida en la leche materna. Su volumen de distribución aparente corresponde a 3.0 L/kg. La hidroclorotiazida no se metaboliza y se excreta principalmente en orina. La hidroclorotiazida presenta un perfil de eliminación bifásico, lo cual se debe probablemente a su lenta liberación tisular. A la primera fase (a) corresponde un tiempo de vida media plasmática de 2.5 horas. La segunda (ß) presenta un tiempo de vida media de 8 a 12 horas. Lo que permite administrarla una vez al día. En vista de que la hidroclorotiazida no se metaboliza y se elimina casi por completo en orina, su tiempo de vida media aumenta en pacientes con deterioro de la función renal. Tiene una unión a proteínas de 68%, la biodisponibilidad es de 50 a 80%. Farmacodinamia:La HCTZ actúa inhibiendo la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal causando aumento en la excreción de sodio, así como de potasio y iones hidrógeno. También inhibe la secreción de renina, bloqueando así el sistema renina-angiotensina-aldosterona produciendo vasodilatación secundaria. Dosis de 100 y 50 mg al día de HCTZ se consideran altas y fuertemente efectivas. Una dosis de 25 mg al día es tan efectiva como una más alta pero con menos hipocaliemia, logrando una reducción de 12.0 mm Hg en seis semanas de uso y de hasta 21 mm Hg en ancianos. Cuando se usan dosis mayores a 25 mg al día, la variabilidad en la respuesta antihipertensiva es muy amplia y la hipocaliemia consecuente es mayor, por eso esta dosis es considerada como la más aceptada para obtener un efecto antihipertensivo importante y seguro. Estudios han demostrado que no hay interacción farmacocinética entre moexipril e hidroclorotiazida cuando ambos fármacos se administran conjuntamente, por otra parte, sí se encuentran beneficios sinérgicos en cuanto el potencial antihipertensivo. La coadministración de un inhibidor de la ECA, como el clorhidrato de moexipril tiende a revertir la pérdida de potasio que se observa durante el tratamiento con hidroclorotiazida. El uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo se ha asociado con daño fetal y neonatal incluyendo hipotensión, hipoplasia craneal neonatal, anuria, insuficiencia renal reversible e irreversible y muerte. También se han reportado oligohidramnios, posiblemente como consecuencia de la disminución de la función renal fetal; el oligohidramnios en estas circunstancias se ha asociado a contractura de las extremidades, deformidad craneofacial e hipoplasia pulmonar. También se han reportado prematurez, retardo en el crecimiento intrauterino y persistencia del conducto arterioso, aun cuando no es claro si éstos fueron debidos al inhibidor de la ECA. Estos efectos adversos no parecen ser debidos a exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre. Esto debe informarse a las madres de embriones o fetos que hayan sido expuestos a inhibidores de la ECA solamente durante el primer trimestre. En raras ocasiones (probablemente menos de 1 en cada 100 embarazos) no hay otra alternativa al tratamiento con inhibidores de la ECA. En estos casos raros, se debe informar a la madre de los riesgos potenciales para sus productos, y practicar estudios seriados con ultrasonido para valorar el entorno intraamniótico. Si se observa oligohidramnios, debe descontinuarse el inhibidor de la ECA. Se pueden practicar también estudios de contracciones, con estrés o sin estrés, así como un perfil biofísico, si se juzga adecuado, dependiendo de la semana del embarazo. El médico y la paciente, deben estar conscientes, sin embargo, de que el oligohidramnios puede aparecer después de que el feto haya sufrido daño irreversible. Los recién nacidos con historia de exposición in uteroa los inhibidores de la ECA deben ser observados cuidadosamente para detectar hipotensión, oliguria e hipercaliemia. Si ocurre oliguria, se debe poner énfasis en el apoyo a la presión arterial y a la perfusión renal. Se podría requerir exsanguíneo transfusión o diálisis para revertir la hipotensión y/o como tratamiento sustitutivo de la función renal alterada. La hidroclorotiazida no se recomienda en mujeres lactando, ya que se excreta en la leche materna y puede inhibir la producción de leche. Las tiazidas cruzan la barrera placentaria y aparecen en la sangre de cordón, existe un riesgo de ictericia neonatal, trombocitopenia y otros posibles efectos adversos. La exposición intrauterina de hidroclorotiazida está asociada a ictericia fetal o neonatal y trombocitopenia. El desequilibro hidroelectrolítico en las mujeres embarazadas podría dañar al feto. Lactancia:Las concentraciones de moexipril en la leche humana son aproximadamente 1% de las de la sangre materna. Debido a que existe la posibilidad de serias reacciones adversas en el lactante, se debe tomar la decisión de suspender la lactancia o el fármaco, tomando en cuenta de la importancia de moexipril para la madre.

Reacciones secundarias y adversas: La frecuencia de los efectos indeseables se define como: Muy común (≥ 1/10), común (≥ 1/100 a < 1/10), poco común (≥ 1/1,000 a < 1/100), excepcional (≥ 1/10,000 a < 1/1,000), muy excepcional, incluyendo casos aislados ( < 1/10,000). a. Los efectos adversos reportados con más frecuencia que se consideran como posible o probablemente relacionados con el clorhidrato de moexipriI/HCTZ, presentes en más de 1% de los pacientes tratados en estudios controlados, fueron: tos (3%), mareo (3%), cefalea (2%), fatiga (2%) e hiperuricemia (2%). b. En general, se han observado los siguientes efectos adversos asociados con el clorhidrato de moexipril/HCTZ:La hipotensión sintomática provocada por el clorhidrato de moexipril/HCTZ puede asociarse a mareo, sensación de debilidad, sudoración, trastornos de la visión y, rara vez, a pérdida de la conciencia (síncope). También se recomienda la vigilancia estrecha de la presión arterial en pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica, estenosis aórtica y enfermedad cerebrovascular, en donde la hipotensión excesiva podría resultar en infarto del miocardio o en accidente cerebrovascular. En caso de hipotensión excesiva, el paciente debe colocarse en posición supina y, si es necesario, se deben administrar líquidos por vía I.V. Generalmente, el tratamiento con clorhidrato de moexipril/HCTZ puede continuar después de la reconstitución de una presión arterial adecuada y de la sustitución del volumen de líquidos. c3)Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales:Se ha reportado edema angioneurótico en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, incluyendo clorhidrato de moexipril/HCTZ. El edema angioneurótico que involucra la lengua, glotis o laringe puede ser fatal debido a la obstrucción de la vía aérea. El tratamiento de urgencia debe incluir la administración I.V. de corticoesteroides, antagonistas de los receptores H1y antagonistas de los receptores H2. Si la condición del paciente no mejora con el tratamiento antes mencionado, se debe administrar lentamente epinefrina por vía I.V. monitoreado con control ECG. En caso de edema angioneurótico hereditario por deficiencia del inactivador de C1 asociado con el tratamiento con un inhibidor de la ECA, adicionalmente se debe administrar un inactivador de C1. Asimismo, se debe considerar la intubación o traqueotomía. c4)Trastornos hepatobiliares:En caso de un incremento significativo de las enzimas hepáticas y en el caso de ictericia, se debe suspender el tratamiento con el inhibidor de la ECA y los pacientes deben vigilarse estrechamente. c5)Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:Las alteraciones cutáneas provocadas por los inhibidores de la ECA pueden asociarse a fiebre, mialgia, artralgia, vasculitis, serositis y a cambios en los valores de laboratorio [por ejemplo, eosinofilia, leucocitosis y/o elevación de la tasa de sedimentación eritrocitaria (ESR, por sus siglas en inglés) y/o de los títulos de anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés)]. En caso de reacciones cutáneas severas, se debe consultar al médico y, si fuera necesario, se debe suspender el clorhidrato de moexipril/HCTZ. Se ha observado un incremento en el potasio sérico en pacientes con diabetes mellitus manifiesta. Los suplementos de potasio y los diuréticos ahorradores de potasio deben administrarse con precaución en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la ECA y debe vigilarse con frecuencia el nivel de potasio sérico del paciente. Hidroclorotiazida:Poco comunes: hipocaliemia, hiponatremia, hipocloremia, hipercalcemia (se consideran pruebas diagnósticas adicionales en relación con hiperparatiroidismo, según sea necesario). Excepcionales: hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, niveles de amilasa elevados, hipomagnesemia, alcalosis metabólica, hipermagnesiuria, glucosuria. Nota importante:Los valores de laboratorio antes mencionados deben vigilarse antes de y a intervalos regulares durante el tratamiento con clorhidrato de moexipril/HCTZ. La vigilancia de los valores de electrólitos séricos, creatinina sérica y sanguíneos está indicada durante un periodo breve, en particular al inicio del tratamiento y en pacientes de alto riesgo (pacientes con insuficiencia renal, enfermedades del colágeno o pacientes tratados con alopurinol, procainamida, glucósidos digitálicos, corticosteroides, laxantes o con productos medicinales que suprimen el sistema inmunológico). d. En esta sección se mencionan las reacciones adversas de la clase de los inhibidores de la ECA que todavía no se observan en relación al clorhidrato de moexipril/HCTZ: d1)Trastornos de la sangre y del sistema linfático:Para hemólisis/anemia hemolítica durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, rara vez asociada con deficiencia de G-6-PDH, no se pudo establecer una relación causal con el tratamiento con el inhibidor de la ECA. d2)Trastornos vasculares:Muy rara vez se ha observado una mayor incidencia de vasoespasmo en la enfermedad de Raynaud con el tratamiento con un inhibidor de la ECA. d3)Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales:Muy rara vez se han reportado casos de neumonitis eosinofílica con el uso de otros inhibidores de la ECA. d4)Trastornos gastrointestinales:Se ha reportado angioedema intestinal en pacientes que reciben inhibidores de la ECA. Hasta ahora, no se ha reportado "angioedema intestinal" (véase también Advertencias y precauciones especiales de uso). d5)Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:Muy rara vez se han reportado alteraciones cutáneas psoriasiformes, fotosensibilidad, alopecia y onicólisis con el tratamiento con un inhibidor de la ECA.

Precauciones y relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No existen evidencias de efectos carcinogénicos, mutagénicos, teratogénicos y sobre la fertilidad, en animales de experimentación.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio:El clorhidrato de moexipril/HCTZ puede incrementar el potasio sérico ya que disminuye la secreción de aldosterona. Como se mencionó antes, el moexipril y la hidroclorotiazida tienen efectos neutralizantes en el potasio sérico, de tal forma que se observará un efecto mínimo neto en el potasio sérico. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamterene o amilorida) o los suplementos de potasio pueden incrementar el riesgo de hipercaliemia. Por lo tanto, si está indicado el uso concomitante de dichos agentes, éstos deben usarse con precaución y se debe vigilar estrechamente el potasio sérico. Litio:La administración concomitante de clorhidrato de moexipril/HCTZ con litio puede reducir la excreción de litio. Estos medicamentos deben coadministrarse con precaución. Se deben vigilar frecuentemente los niveles séricos de litio. Anestésicos:El clorhidrato de moexipril/HCTZ puede incrementar los efectos hipotensivos de los anestésicos volátiles o intravenosos.Narcóticos/antipsicóticos:Se puede potenciar la hipotensión ortostática. Agentes antihipertensivos:Se puede observar un incremento del efecto hipotensivo del clorhidrato de moexipril/HCTZ. El uso concomitante de diuréticos tipo tiazida con bloqueadores ß puede incrementar el riesgo de hiperglucemia. Los diuréticos tipo tiazida pueden aumentar el efecto hiperglucémico de la diazoxida. Alopurinol, agentes citostáticos o inmunosupresores, corticosteroides sistémicos o procainamida:La administración concomitante con clorhidrato de moexipril/HCTZ puede provocar un mayor riesgo de leucopenia e intensificar la depleción de electrólitos, particularmente la hipocaliemia. La administración de diuréticos tipo tiazida puede incrementar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):La administración de antiinflamatorios no esteroideos puede reducir el efecto diurético, natriurético y antihipertensivo del clorhidrato de moexipril/HCTZ. Asimismo, se ha descrito que los AINEs y los inhibidores de la ECA tienen un efecto aditivo en el aumento en el potasio sérico, mientras que la función renal puede disminuir. Estos efectos son en principio reversibles y se presentan especialmente en pacientes con una función renal comprometida. Antiácidos:Se puede inducir una disminución en la biodisponibilidad de los inhibidores de la ECA. Simpaticomiméticos:Los simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos del clorhidrato de moexipril/HCTZ; los pacientes deben vigilarse estrechamente para confirmar que se obtenga el efecto deseado. Alcohol:El alcohol aumenta el efecto hipotensivo. Agentes antidiabéticos:El uso de diuréticos tipo tiazida y de inhibidores de la ECA concomitantemente con agentes antidiabéticos (agentes orales e insulina) puede requerir de un ajuste en la dosis de los agentes antidiabéticos. La HCTZ puede incrementar el riesgo de acidosis láctica con tratamiento con metformina debido a una posible insuficiencia renal funcional. Vitamina D o sales de calcio:La administración de diuréticos tipo tiazida con vitamina D o con sales de calcio puede potenciar un incremento en el calcio sérico. Dosis altas de salicilatos:Las dosis altas de salicilatos pueden potenciar el efecto tóxico de los salicilatos en el sistema nervioso causados por la hidroclorotiazida. Diuréticos caliuréticos (por ejemplo, furosemida), glucocorticoides, ACTH, carbenoxolona, amfotericina B, penicilina G, salicilatos o abuso de laxantes:El uso de diuréticos tipo tiazida concomitantemente con estos agentes puede intensificar la depleción de electrólitos, particularmente la hipocaliemia. Relajantes musculares, no despolarizantes:El uso de HCTZ concomitantemente con relajantes musculares puede potenciar y prolongar el efecto relajante muscular de, por ejemplo, la tubocurarina (se debe informar al anestesiólogo sobre el tratamiento con clorhidrato de moexipril/HCTZ). Agentes anticolinérgicos:Los agentes anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, biperidon) pueden incrementar la biodisponibilidad de los diuréticos tipo tiazida, aparentemente por una disminución en la motilidad gastrointestinal y la tasa de vaciamiento gástrico. Catecolaminas (por ejemplo, epinefrina):La hidroclorotiazida, administrada concomitantemente, puede reducir la eficacia de las catecolaminas. Agentes citostáticos (por ejemplo, ciclofosfamida, fluorouracilo, metotrexate):El uso de agentes citostáticos puede incrementar la toxicidad de la hidroclorotiazida en la médula ósea, especialmente granulocitopenia. La hidroclorotiazida puede incrementar el riesgo de taquicardia ventricular helicoidal inducida por hipocaliemia. Glucósidos digitálicos:La eficacia y las reacciones adversas de los glucósidos digitálicos podrían potencializarse por la deficiencia simultánea en el potasio y/o el magnesio. Metildopa:El uso concomitante de hidroclorotiazida y metildopa puede causar anemia hemolítica. Colestipol/colestiramina:La absorción de la hidroclorotiazida se ve afectada en presencia de resinas de intercambio aniónico. Dosis únicas, ya sea de resinas de colestiramina o de colestipol, se fijan a la hidroclorotiazida y reducen su absorción del tracto gastrointestinal hasta 85 y 43%, respectivamente. Amantadina:La administración de diuréticos tipo tiazida puede incrementar el riesgo de reacciones adversas causadas por la amantadina. Medio de contraste iodinado:La hidroclorotiazida puede incrementar el riesgo de insuficiencia renal aguda, especialmente con dosis altas de un medio de contraste iodinado. Oro:Rara vez se han reportado reacciones nitritoideas (los síntomas incluyen bochornos, náuseas, vómito e hipotensión provocando colapso) en pacientes bajo tratamiento con oro inyectable (aurotiomalato sódico) e inhibidor de la ECA concomitante.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Efectuar controles con biometría hemática, electrólitos séricos y pruebas de funcionamiento renal.

Precauciones generales: Para evitar el riesgo de reacciones anafilácticas que amenacen la vida, no deben usarse inhibidores de la ECA: Durante diálisis o hemofiltración con membranas de alto flujo poli-(acrilonitrilo, natrium-2-metilalilsulfonato). Durante aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con sulfato de dextrano. Durante la terapia de desensibilización al veneno de insectos (por ejemplo, picaduras de avispa o abeja). Debe evitarse el tratamiento farmacológico sistémico concomitante que suprime la respuesta inmunológica (por ejemplo, corticosteroides, agentes citostáticos, antimetabolitos) y alopurinol, procainamida o litio. Se les debe pedir a los pacientes tratados con moexipril que informen de cualquier señal de infección, ya que hay una importante asociación de agranulocitosis y el uso de inhibidores de la ECA. Durante LDL aféresis o terapia de desensibilización contra venenos se recomienda sustituir los inhibidores de la ECA, ya que pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad severas. Hipotensión:El clorhidrato de moexipril/HCTZ puede provocar una importante disminución de la presión arterial, en especial al inicio del tratamiento con síntomas de mareo, sensación de debilidad y trastornos de la visión. Rara vez se ha reportado síncope. Se observó hipotensión sintomática en 8% de los pacientes a los que se les administró una combinación de clorhidrato de moexipril e HCTZ, provocando la suspensión del tratamiento en cerca de 1% de los pacientes. Esto es poco común en pacientes hipertensos no complicados y es más probable que suceda en pacientes con depleción de sal y/o del volumen como resultado de un tratamiento diurético prolongado, con restricciones en el consumo de sal en la dieta, diálisis, diarrea o vómito. Se debe corregir la depleción de volumen y/o de sal antes de iniciar el tratamiento con clorhidrato de moexipril/HCTZ. Enfermedad renal:El uso de moexipril/hidroclorotiazida incrementa el riesgo de hipotensión severa e insuficiencia renal en pacientes con hipertensión renovascular y estenosis de la arteria renal. Se recomienda un monitoreo apropiado de la función renal en los pacientes que se encuentren bajo este tratamiento, principalmente en aquellos con alteraciones de la función renal. El deterioro de la función renal disminuye la depuración de moexiprilato, sin embargo, no es necesario ajustar la dosis. El diagnóstico y la evaluación del paciente hipertenso debe incluir siempre medición de la función renal. En estudios clínicos, se han observado elevaciones del nitrógeno ureico en sangre por arriba de 25% del valor normal en 1% de los pacientes que reciben clorhidrato de moexipril solo o en combinación con hidroclorotiazida. La creatinina sérica se incrementó significativamente en 1% de los pacientes que recibieron clorhidrato de moexipril solo, en 2% de los pacientes que recibieron la combinación y 3% de los que recibieron sólo hidroclorotiazida. En pacientes con disfunción renal moderada (depuración de creatinina 40-60 ml/min o creatinina sérica >1.2 mg/dl y < 1.8 mg/dl), de acuerdo a los resultados disponibles con el clorhidrato de moexipril/HCTZ, normalmente no será necesario ajustar la dosis. En pacientes con insuficiencia renal más severa, se prefieren los diuréticos de asa a las tiazidas y no se recomienda el clorhidrato de moexipril. Los inhibidores de la ECA son hoy en día la terapia estándar para los pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada o compensada, debido a los efectos benéficos probados sobre la remodelación y la función del ventrículo izquierdo. En pacientes con insuficiencia cardiaca severa, cuya función renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo moexipril, puede ser asociado con oliguria y/o azoemia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. Proteinuira:Puede ocurrir en pacientes con deterioro de la función renal preexistente o con altas dosis de moexipril. En la mayoría de los casos disminuye o desaparece con o sin la suspensión del tratamiento. No debe usarse en proteinuria clínicamente relevante ( >1 g/d). Desequilibrio hidroelectrolítico:Se ha observado hipercaliemia en algunos pacientes tratados con inhibidores de la ECA; los pacientes en riesgo de desarrollarla son aquellos con: insuficiencia renal, diabetes mellitus y los que reciben concomitantemente diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contiene potasio, o algunos otros medicamentos asociados a elevación del potasio sérico (por ejemplo, heparina). El tratamiento con hidroclorotiazida se asocia a hipocaliemia, hiponatremia, hipomagnesemia y alcalosis hipoclorémica. El riesgo de hipocalemia es mayor en pacientes con cirrosis hepática y en pacientes que usan concomitantemente corticosteroides o ACTH. El tratamiento con diuréticos tipo tiazida se ha asociado a hipocaliemia, hiponatremia y a alcalosis hipoclorémica. El riesgo de desarrollar hipocaliemia es mayor en pacientes con cirrosis hepática, en pacientes con una ingesta oral inadecuada de electrólitos y en pacientes bajo tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH (hormona adrenocorticotropa). Las tiazidas reducen la excreción de calcio, su uso prolongado puede afectar la glándula paratiroidea, presentando hipercalcemia e hipofosfatemia. En estudios clínicos con clorhidrato de moexipril/HCTZ, se ha demostrado que el clorhidrato de moexipril/HCTZ tiene un efecto neutralizante en el potasio sérico, de tal manera que sólo se observará un efecto mínimo neto en el potasio sérico con esta combinación. No obstante, se debe pedir a los pacientes que no utilicen suplementos de potasio o sustitutos de sal que contengan potasio sin consultar previamente a su médico. Los déficits de cloro generalmente son leves y requieren de tratamiento específico sólo bajo circunstancias extraordinarias (por ejemplo, en presencia de enfermedad hepática o renal). Se puede presentar hiponatremia dilucional en pacientes edematosos. Un tratamiento adecuado es la restricción del consumo de agua más que la administración de sal, excepto en casos poco comunes cuando la hiponatremia amenaza la vida. En presencia de depleción de sal, el reemplazo apropiado es el tratamiento de elección. Las tiazidas reducen la excreción de calcio. En unos cuantos pacientes bajo tratamiento prolongado con tiazidas se han observado cambios patológicos en la glándula paratiroidea con hipercalcemia e hipofosfatemia. No se han reportado complicaciones más serias de hiperparatiroidismo (nefrolitiasis, resorción ósea y úlcera péptica). Las tiazidas incrementan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia. Los pacientes a quienes se les administran tiazidas deben ser observados en cuanto a signos clínicos de desequilibrio de líquidos o electrolítico. Los signos de advertencia de desequilibrio de líquidos o electrolítico son boca seca, sed, debilidad, letargo, mareo, inquietud, dolor muscular o calambre, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia y trastornos gastrointestinales como náuseas o vómito. Las tiazidas reducen la tolerancia a la glucosa y pueden elevar los niveles séricos de colesterol y triglicéridos. Infarto agudo de miocardio:Los IECAs están indicados en el manejo inmediato posterior al infarto agudo de miocardio y como prevención secundaria del mismo. Si un paciente ha sido manejado con la combinación de moexipril/hidroclorotiazida previamente a un evento isquémico, el fármaco puede ser conservado posterior a éste. Moexipril ha demostrado en algunos estudios in vivoe in vitroposeer propiedades cardioprotectoras, ya que ha demostrado disminuir significativamente el tamaño de la zona de infarto, que al parecer se debe a una combinación del bloqueo de receptores de angiotensina II, degradación de bradiquinina y liberación de óxido nítrico. Las alteraciones metabólicas como niveles plasmáticos alterados de ácido úrico, colesterol LDL y glucemia durante un infarto del miocardio deben ser valorados y una posible asociación con el uso de hidroclorotiazida tomada en cuenta, el uso de HCTZ a dosis de 25 mg al día no ha dado muestra contundente de alteraciones metabólicas significativas. La discontinuación queda a juicio del médico tratante. En cirugía/anestesia:En pacientes en quienes se realiza cirugía mayor y son sometidos a anestesia con agentes que producen hipotensión, el moexipril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación concomitante de la renina. Si se presenta hipotensión y se considera que es debida a este mecanismo, se puede corregir mediante expansión de volumen. En pacientes con enfermedad de la colágena o que están expuestos a otros medicamentos que se sabe afectan las células blancas o la respuesta inmune particularmente cuando está afectada la función renal, el moexipril se debe de usar solamente después de la evaluación de riesgos y beneficios, utilizándolo con precaución. Puede producir una caída de la presión arterial en 8% de los pacientes, especialmente después de la primera dosis con síntomas como mareo, debilidad y alteraciones de la visión; el síncope raramente ocurre. Sólo en 1% de los pacientes es necesario descontinuar el tratamiento. Los pacientes con problemas hereditarios poco comunes de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este clorhidrato de moexipril.

Dosis y vía de administración: Oral. Dosis:15/25 mg diarios en una sola dosis por la mañana. Se deben administrar 1 hora antes de los alimentos. Las combinaciones mixtas no se recomiendan como terapia inicial. La dosis debe modificarse después de 2 a 3 semanas de tratamiento.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Los síntomas de sobredosificación suelen ser severos: hipotensión, choque, estupor, bradicardia, desequilibrio hidroelectrolítico y falla renal. No hay información específica para el tratamiento en casos de sobredosificación. En caso de intoxicación aguda se deben aplicar medidas de apoyo y sintomáticas.

Presentaciones: Cajas con 14 o 28 tabletas.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo y lactancia.

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en Alemania: Schwarz Pharma Produktions-GmbH. Acondicionado y distribuido por: MERCK, S. A. de C. V.

Número de registro del medicamento: 131M2010, SSA