ISOKET

Solución

Denominación genérica: Dinitrato de isosorbida.

Forma farmacéutica y formulación: Solución. Cada 100 ml de solución en el frasco nebulizador contienen: Dinitrato de isosorbida 2.51 g. Vehículo, c.b.p. 100 ml.

Indicaciones terapéuticas: Tratamiento de todos los tipos de ataques de angina de pecho. Prevención de ataques anginosos. Infarto agudo de miocardio. Insuficiencia aguda ventricular izquierda. Prevención de vasospasmos coronarios provocados por un catéter cardiaco. Incremento de la tolerancia miocárdica a la isquemia durante la dilatación con balón catéter (angioplastia coronaria transluminal percutánea).

Farmacocinética y farmacodinamia: Tras la administración de una dosis nebulizada de dinitrato de isosorbida en solución, por vía oral, se produce una relajación vascular que es la responsable de los cambios hemodinámicos clínicamente importantes, que consisten en una reducción de los requerimientos de oxígeno del miocardio y un aumento en el aporte del mismo al tejido cardíaco. El primer efecto se debe a que las dilataciones venosas y arteriales disminuyen el trabajo cardiaco; el segundo se debe a que la vasodilatación en las arterias coronarias incrementa el flujo sanguíneo de las mismas al tejido miocárdico. Estos dos mecanismos contribuyen a corregir la deficiente oxigenación miocárdica. Más aún, el dinitrato de isosorbida redistribuye el flujo sanguíneo miocárdico, mejorándolo en las regiones que se encuentran mal perfundidas, como el subendocardio durante la diástole, o como las sometidas a isquemia. Un factor importante que refuerza el efecto del dinitrato de isosorbida es que no suprime los mecanismos de autorregulación de la circulación coronaria, los cuales siguen ocurriendo y son responsables de la disminución de la resistencia vascular como respuesta a la hipoxia durante el ejercicio, o de la isquemia tisular distal secundaria a una lesión. Dinitrato de isosorbida aumenta la tolerancia al ejercicio en los pacientes con angina de pecho. Las concentraciones máximas del dinitrato de isosorbida se alcanzan a los seis minutos de su administración en la mucosa oral; posterior a esto los niveles plasmáticos descienden rápidamente, siendo su vida media plasmática de aproximadamente 5 minutos y la duración de su efecto no excede de 20 a 30 minutos. Una cantidad importante del dinitrato de isosorbida se biotransforma mediante el efecto del primer paso hepático: siendo degradado por la reductasa de nitratos orgánicos dependiente del glutatión, lo cual produce metabolitos desnitrados, siendo el más importante el 5-mononitrato de isosorbida. El efecto de primer paso se reduce por medio de la administración en contacto con la mucosa oral cuyo drenaje venoso es hacia la vena cava superior, eludiendo al sistema porta-hepático. El dinitrato de isosorbida se elimina en su totalidad por la orina como glucurónido de isosorbida.

Contraindicaciones: La isosorbida en solución nebulizada no debe emplearse en los siguientes casos: insuficiencia circulatoria aguda (colapso vascular). Hipotensión arterial (presión arterial sistólica por debajo de los 90 mmHg). Choque cardiogénico, excepto cuando se mantenga una presión diastólica final del ventrículo izquierdo adecuada. En los casos de un infarto agudo de miocardio con presiones de llenado bajas, la isosorbida en solución nebulizada debe emplearse con precaución. El medicamento debe administrarse bajo vigilancia médica. Deben evitarse descensos de la presión arterial sistólica por debajo de los 90 mmHg.

Precauciones generales: En ocasiones incluso dosis pequeñas pueden causar hipotensión severa, en especial en ortostatismo, y acompañarse de bradicardia paradójica e intensificar la angina de pecho. Usese con precaución en sujetos hipotensos o < 90 mmHg de sistólica. Tras su uso en insuficiencia cardiaca aguda o crónica no debe permitirse que la presión capilar pulmonar sea < 15 mmHg y mantenerse la PA sistólica entre 90-100 mmHg en pacientes con hipotensión preexistente. Puede haber tolerancia a isosorbida y tolerancia cruzada con otros nitratos. A veces, al discontinuar su uso puede ser que los ataques de angina sean provocados más fácilmente, así como los efectos hemodinámicos de rebote; por tanto, debe discontinuarse gradualmente.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: El dinitrato de isosorbida debe emplearse durante el embarazo únicamente bajo estricta vigilancia médica. En estudios clínicos que se realizaron en animales de experimentación, no se encontraron evidencias de lesiones en los fetos.

Reacciones secundarias y adversas: Al principio pueden presentarse cefalea por nitratos. Se sabe que, por regla general, desaparecen a los pocos días cuando el tratamiento es continuo. Ocasionalmente puede presentarse rubor facial, somnolencia, hipotensión ortostática ó taquicardia refleja. En raras ocasiones puede llegar a desarrollarse un colapso vascular acompañado de bradicardia.

Interacciones medicamentosas y de otro género: La administración concomitante de medicamentos hipotensores, calcioantagonistas, otros vasodilatadores, compuestos tricíclicos antidepresores o alcohol puede intensificar el efecto hipotensor del dinitrato de isosorbida. El empleo concomitante de dihidroergotamina y dinitrato de isosorbida puede elevar las concentraciones plasmáticas de la dihidroergotamina y, de este modo, intensificar sus efectos.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Hasta la fecha no se tiene información de que el dinitrato de isosorbida altere algunas pruebas de laboratorio.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Hasta la fecha no se han realizado estudios a largo plazo en animales de experimentación para evaluar el efecto carcinogénico de este fármaco. Un estudio que se hizo en animales de experimentación a los cuales se les administró en el alimento dosis de 25 a 100 mg/kg/día, no reveló ningún efecto sobre la fertilidad o la gestación, así como tampoco se presentó ninguna patología del crecimiento en los animales progenitores ni en las crías que recibieron dicho medicamento, en comparación con las ratas que recibieron una dieta basal controlada.

Dosis y vía de administración: Instrucciones: antes del primer uso, preparar previamente la velocidad eyectora hasta que se emita una nebulización uniforme. Está ahora listo para su empleo. Si no ha sido empleado durante 1 día, se debe desechar la primera nebulización, haciéndola al aire, evitando el rocío en la cara. Durante la administración se debe mantener el frasco nebulizador en posición vertical, esparcir la nebulización en la cavidad oral, puede producir una sensación extraña (ligero ardor). Conservación: consérvese en lugar fresco. No refrigerar. En caso de no prescribirse otra cosa, se rocían dentro de la boca 1-3 dosis en un lapso de 30 segundos (no inhalarlas) para terminar un ataque o prevenirlo antes de llegar a situaciones de estrés físico o psíquico. Durante un ataque sólo podrá incrementarse la dosis única de tres disparos dosificados bajo estricta indicación médica. En los casos de infarto agudo del miocardio e insuficiencia cardiaca aguda se empieza con una dosis, pudiéndose incrementar hasta 3 dosis. En caso de no haber la reacción esperada en el lapso de 5 minutos, se puede administrar otra dosis. En caso de que no se note una mejoría dentro de los 10 minutos siguientes, se puede repetir la administración de ISOKET en solución nebulizada, vigilando estrechamente la presión arterial. Para prevenir espasmos arteriales coronarios provocados por la introducción de un catéter coronario, se aplica de 1 a 2 dosis antes de las manipulaciones con el catéter. Esto puede repetirse, en caso necesario, bajo vigilancia circulatoria.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Datos clínicos: las principales manifestaciones de la intoxicación por nitratos son la caída de la presión arterial y cianosis. Envenenamiento agudo: (por ingestión, inyección, inhalación o absorción a través de la piel o las mucosas) los síntomas son cefalea, enrojecimiento de la piel, vómito, vértigo, colapso, hipotensión arterial, cianosis, convulsiones, parálisis respiratoria. Datos de laboratorio: determínese la cifra de metahemoglobinemia en sangre cuando haya cianosis (el exámen deberá hacerse rápido, debido a que la metahemoglobinemia desaparece de la sangre en el tubo de ensayo). Tratamiento: envenenamiento agudo: 1. Medidas de urgencia:reestablezca la permeabilidad de la vía respiratoria y mantenga la respiración. Elimine la sobredosis ingerida mediante el vómito inducido con ipecacuana; en seguida administre carbón activado. Puede ser de utilidad el lavado gástrico. Mantenga la presión arterial mediante la administración de líquidos intravenosos. 2. Medidas generales:tratar la metahemoglobinemia mayor del 30% que se acompaña de disnea, mediante la inyección de azul de metileno (solución al 1%), 1 a 2 mg/kg, por vía intravenosa. La epinefrina es ineficaz para revertir los efectos hipotensores graves asociados con la sobredosis. La epinefrina y sus derivados están contraindicados en el manejo de la intoxicación.

Presentaciones: ISOKET (isosorbida) en solución se presenta en frasco nebulizador conteniendo 300 dosis de 1.25 mg de dinitrato de isosorbida cada una. ISOKET en solución se libera en forma de aerosol mediante bombeo sin gas propulsor y, por ello, es ecológico. Otra ventaja de su presentación es que viene en frascos de vidrio transparente (ámbar), lo cual permite al usuario ver cuándo necesita un nuevo frasco. El frasco de ISOKET (isosorbida) en solución, en su margen inferior contiene una flecha impresa; en cuanto el nivel del líquido alcance este punto se debe tener la precaución de tener a la mano otro frasco lleno, por motivos de seguridad. De todas formas el líquido que queda en el frasco puede seguir siendo utilizado, siempre que al inclinar ligeramente el frasco la punta del tubo de la bomba quede sumergida en el líquido. Para el tratamiento de las cardiopatías coronarias a largo plazo o para la prevención de ataques anginosos durante la actividad normal diurna, se recomienda utilizar los comprimidos de Elantan.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C. No refrigerar. No contiene freones.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica.

Nombre y domicilio del laboratorio: ABBOTT LABORATORIES DE MEXICO, S.A. de C.V.

Número de registro del medicamento: 002M88, S.S.A. IV.

Clave de IPPA: GEAR-03390700285/RM2003

Solución inyectable

Denominación genérica: Dinitrato de isosorbida.

Forma farmacéutica y formulación: Solución inyectable. Cada 100 ml de solución inyectable contiene: Dinitrato de isosorbida 100 mg. Vehículo, c.b.p. 100 ml.

Indicaciones terapéuticas: Infarto agudo de miocardio con insuficiencia cardiaca. Insuficiencia cardiaca izquierda aguda de cualquier etiología. Crisis anginosa. Angina de pecho inestable (síndrome de preinfarto, amenaza de infarto de miocardio).

Farmacocinética y farmacodinamia: El dinitrato de isosorbida, infundido intravenosamente, se elimina con una vida media de unos 10 minutos. Los metabolitos formados durante la desnitrificación, 2-nitrato de isosorbida y 5-nitrato de isosorbida, tienen una vida media de 1.5 a 2 horas y 4 a 6 horas respectivamente y son igualmente eficaces. Tolerancia: con un nivel constante de nitrato se observó una reducción de la eficacia a pesar de una dosificación invariable. El desarrollo de tolerancia disminuye después de interrumpir la terapia, dentro de 24 horas. En el caso de administración intermitente no se observó desarrollo de tolerancia. Biodisponibilidad: la biodisponibilidad de dinitrato de isosorbida solución 0,1% para infusión intravenosa es, como en el caso de todos los medicamentos administrados por vía intravenosa, por deficiencia del 100%. Propiedades farmacológicas: la acción del dinitrato de isosorbida se debe a una relajación de la musculatura vascular lisa de los vasos de capacitancia postcapilar y las grandes arterias, y en especial los trayectos de las arterias coronarias aun con capacidad de reacción. La vasodilatación sistémica conduce a un incremento de la incorporación de sangre venosa (poolingvenoso). El flujo de retorno al corazón disminuye, así como el volumen ventricular, las presiones de llenado y la tensión diastólica de la pared experimentan una disminución (reducción de la precarga). La dilatación de las grandes arterias próximas al corazón lleva a una disminución de la resistencia a la expulsión tanto sistémica (poscarga) como pulmonar (precarga). Un radio del ventrículo disminuido y una tensión de la pared reducida hacen bajar el consumo de energía del miocardio, y específicamente de oxígeno. La disminución de las presiones de llenado del corazón facilita la perfusión del subendocardio en peligro de sufrir isquemia y puede mejorar el movimiento regional de la pared (subendocardio) y la descarga sistólica. Debido a la dilatación de la estenosis de las coronarias y a una reducción de la resistencia de las coronarias, se consigue mejorar la perfusión coronaria, así como un incremento de la oferta de oxígeno al miocardio. A nivel molecular, los nitratos actúan, muy probablemente, de la misma forma que el factor relajador endotelial (EDRF) mediante un incremento de la concentración de guanosilmonofosfato cíclico (GMPc), el cual se acepta como mediador de la relajación.

Contraindicaciones: El dinitrato de isosorbida no debe emplearse en los siguientes casos: hipersensibilidad a los compuestos nitrados. Insuficiencia circulatoria aguda (colapso circulatorio). Hipotensión arterial sistólica (presión arterial sistólica inferior o igual a los 90 mmHg). Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, pericarditis constrictiva y taponamiento pericárdico. Choque cardiogénico cuando no se puede garantizar una presión ventricular diastólica izquierda lo suficientemente alta mediante contrapulsación intraaórtica o fármacos inotrópicos positivos. Pacientes con enfermedad pulmonar primaria (enfermedad obstructiva crónica pulmonar), ya que debido a una posible irrigación adicional de zonas alveolares hipoventiladas puede causar hipoxemia. Esto es válido especialmente para pacientes con cardiopatía coronaria. En los siguientes casos es necesaria una supervisión médica cuidadosa:infarto cardiaco agudo con presiones de llenado bajas. El dinitrato de isosorbida debe emplearse con precaución; se debe evitar una caída de la presión arterial sistólica por debajo de los 90 mmHg. Estenosis aórtica y/o mitral. Hipotensión ortostática por tensión arterial baja. Hipertensión intracraneal o enfermedades concomitantes.

Precauciones generales: En ocasiones, incluso dosis pequeñas pueden causar hipotensión severa, en especial en ortostatismo y acompañarse de bradicardia paradójica e intensificar la angina de pecho. Usese con precaución en sujetos hipotensos o < 90 mmHg de sistólica. Tras uso contra insuficiencia cardiaca aguda o crónica no debe permitirse que la presión capilar pulmonar sea < 15 mmHg y mantenerse la PA sistólica entre 90-100 mmHg en pacientes con hipotensión preexistente. Puede haber tolerancia a éste y tolerancia cruzada con otros nitratos. En ocasiones, discontinuar su uso puede hacer que los ataques de angina sean provocados más fácilmente, así como los efectos hemodinámicos de rebote; por tanto, debe discontinuarse gradualmente.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Por motivos precautorios, el dinitrato de isosorbida sólo debe administrarse durante el embarazo y la lactancia bajo estricta prescripcion médica y valorando el riesgo/beneficio para el paciente y el producto. Estudios experimentales hechos con animales en el laboratorio no han podido demostrar ningún resultado de lesiones fetales.

Reacciones secundarias y adversas: Ocasionalmente, durante la primera aplicación y al incrementar la dosis, se observa un descenso de la presión arterial que puede ir acompañado de un aumento reflejo de la frecuencia del pulso y aturdimiento, así como de una sensación de mareo y debilidad. Al iniciar el tratamiento puede darse el caso de que el paciente presente cefalea por nitratos, que según la experiencia, ceden en la mayoría de los casos al continuar la administración. Raramente se presentan náusea, vómito, ligero enrojecimiento de la piel y reacciones cutáneas alérgicas. En raras ocasiones puede presentarse una intensificación de la sintomatología de la angina pectoris,debido a una fuerte caída de la presión sanguínea. Raras veces pueden llegar a presentarse estados de choque, a veces con trastornos bradicárdicos del ritmo cardiaco y síncopes. En casos individuales puede desarrollarse una dermatitis exfoliativa. Bajo tratamiento continuo crónico con altas dosis de dinitrato de isosorbida se ha descrito el desarrollo de tolerancia, así como la aparición de una tolerancia cruzada frente a otros compuestos nitrados. Para evitar el debilitamiento o pérdida de la acción, se deben evitar las dosificaciones altas y continuas. Advertencia respecto a la capacidad de reacción: este medicamento, aun empleado correctamente, puede modificar la capacidad de reacción del paciente, resultando peligrosa su participación para manejar vehículos automotores o maquinarias. Este efecto se intensifica con la ingestión de bebidas alcohólicas.

Interacciones medicamentosas y de otro género: La ingestión simultánea de otros vasodilatadores, antihipertensivos, betabloqueadores, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos así como de alcohol, puede potenciar la acción hipotensora de dinitrato de isosorbida, solución inyectable 0,1% para infusión intravenosa. Dinitrato de isosorbida, solución para infusión I.V. administrada simultáneamente con dihidroergotamina (DHE), puede provocar un incremento del nivel DHE e intensificar así su acción hipertensora. Advertencias: como dinitrato de isosorbida solución 0,1% para infusión I.V. está sobresaturada del principio activo, puede observarse ocasionalmente una cristalización. Si bien aquí la administración bajo condiciones normales no es afectada, en el caso de formación de cristales, se aconseja desechar la solución. Dinitrato de isosorbida, solución 0,1% para infusión I.V. contiene junto con el principio activo dinitrato de isosorbida, una solución acuosa isotónica de NaCl. La solución no contiene etanol, propilenglicol ni iones de potasio. Soluciones compatibles con ISOKET Solución al 0,1%:ISOKET Solución inyectable al 0,1% para infusión es compatible con las soluciones para infusión de uso corriente como son: solución salina fisiológica, solución glucosada al 5-30%, solución de ringer y soluciones con proteínas. No se conocen incompatibilidades físicas con sustancias o soluciones, mezcladas con ISOKET Solución inyectable. Materiales recomendados para la infusión de ISOKET Solución inyectable al 0,1%:en la infusión de ISOKET Solución inyectable al 0,1% se han obtenido buenos resultados con materiales de polietileno (PE), polipropileno (PP) o politetrafluoroetileno (PTFE). Los materiales para infusión de cloruro de polivinilo (CPV) o poliuretano (PU) provocan pérdidas del principio activo por adsorción. Estas deben equilibrarse aumentando la dosis.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Hasta la fecha no se conocen.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Propiedades toxicológicas: tolerancia local: estudios de toxicidad aguda después de una administración intravenosa única a ratones, ratas y perros mostraron una buena tolerancia local de dinitrato de isosorbida, solución 0,1% para infusión I.V. en forma diluida. La tolerancia local en los seres humanos fue también buena tanto con el empleo de la solución diluida como sin diluir. Toxicidad aguda: estudios de toxicidad aguda no han mostrado ninguna sensibilidad especial. Toxicidad crónica: en estudios de toxicidad crónica llevados a cabo con ratas y perros tuvieron lugar, con dosis extremadamente altas administrados por vía oral (rata, 480 mg/kg de peso corporal al día; perro, 90 mg/kg de peso corporal al día); los efectos tóxicos que se encontraron fueron sedación, síntomas nerviosos centrales y hepatomegalia. La hepatomegalia puede atribuirse al efecto farmacodinámico del dinitrato de isosorbida. La sedación puede ser debida a un descenso de la presión arterial. Potencial mutagénico y tumorígeno: exámenes llevados a cabo con varias pruebas de mutageneidad (in vitroe in vivo) dieron resultados negativos. En un estudio a largo plazo realizado en ratas, no se registró ningún indicio de que el dinitrato de isosorbida posea un potencial tumorogénico. Toxicidad sobre la reproducción: en estudios llevados a cabo con animales no se registraron indicios de que el dinitrato de isosorbida ejerza una acción teratógena. No se tienen suficientes experiencias con seres humanos en cuanto al empleo durante el embarazo y la lactancia.

Dosis y vía de administración: Dosis únicas y diarias: básicamente se debe ajustar la dosis a los valores hemodinámicos y clínicos presentes. En el uso clínico se empieza con una dosis de 1-2 mg/h y se ajusta después a las necesidades individuales (se aconsejan dosis de 2-7 mg/h. En casos individuales se puede aumentar la dosis hasta 10 mg/h). En pacientes con insuficiencia cardiaca pueden ser necesarias dosis más elevadas: hasta 10mg/h, en casos individuales, hasta 50mg/h; la dosis media se sitúa en 7.5mg/h. Clase y duración del tratamiento: dinitrato de isosorbida, solución 0,1% para infusión intravenosa, puede administrarse diluida, como infusión continua, por vía intravenosa, empleando para ello aparatos automáticos de infusión bajo supervisión permanente del corazón y la circulación. En caso de combinarse con otras soluciones para infusión se debe tener en cuenta las consideraciones del fabricante, correspondientes a las soluciones para infusión y también sobre la compatibilidad, contraindicaciones, efectos secundarios e interacciones. Según el tipo y gravedad del cuadro clínico es conveniente llevar a cabo medidas hemodinámicas invasoras, además de los controles corrientes de la evolución (sintomatología, presión arterial, frecuencia cardiaca, excreción urinaria). La solución es estéril pero no está conservada. El frasco con tapón perforable no está previsto para llevar a cabo varias extracciones. Dinitrato de isosorbida, solución 0,1% para infusión intravenosa debe emplearse bajo condiciones asépticas inmediatamente después de abrirse. Empleo de la solución diluida: concentración 100 mcg/ml (0.01%): se completan 50 ml de ISOKET Solución inyectable al 0,1% para infusión intravenosa (½ frasco) hasta 500 ml de solución lista para su uso. Concentración 200 mcg/ml (0.02%): se completan 100 ml de ISOKET Solución inyectable al 0,1% para infusión intravenosa (un frasco) hasta 500 ml de solución lista para su uso. Solución lista para su uso: La solución lista para su uso debe de emplearse en las siguientes 24 horas posteriores a su preparación.

El tratamiento puede continuarse hasta 3 días o más según el cuadro clínico, hemodinámico y electrocardiograma.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Síntomas de intoxicación: los síntomas principales de una sobredosificación son: caída de la presión arterial con trastornos ortostáticos de la regulación, taquicardia refleja y cefalea. Puede producirse sensación de debilidad, mareos, aturdimiento, así como rubor (flush), náuseas, vómitos o diarrea. Al administrar altas dosis ( >20 mg/kg de peso corporal) se debe tomar en cuenta la formación de metahemoglobina, cianosis y taquicardia. Terapia para la intoxicación: las contramedidas terapéuticas deben centrarse en la elevación de la presión arterial. En casos más leves, una postura horizontal del paciente con elevación de las piernas conduce generalmente a una desaparición de la sintomatología. En casos de intoxicación grave se deben seguir las normas generales para el tratamiento de intoxicaciones y tratar el shock. En caso de existir una hipotensión arterial marcada, se puede llevar a cabo una sustitución del volumen. En casos excepcionales se puede emplear simpaticomiméticos. Una metahemoglobinemia se trata, en caso necesario, con sustancias redox (por ejemplo, 2-4 mg/kg de azul de toluidina por vía I.V.; hasta 50 ml de una solución al 1% de azul de metileno por vía I.V.; 1 gramo de vitamina C por vía oral o I.V.).

Presentación(es): Frasco con 100 mg/100 ml.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C, en lugar seco.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica.

Nombre y domicilio del laboratorio: ABBOTT LABORATORIES DE MEXICO, S.A. de C.V.

Número de registro del medicamento: 230M91, S.S.A. IV.

Clave de IPPA: KEAR-116231/RM2002