Trovafloxacina

Acción terapéutica.

Antibiótico bactericida quinolónico.

Propiedades.

Es una quinolona fluorada de nueva generación que desarrolla una notable actividad antimicrobiana sobre una amplia variedad de microorganismos grampositivos y gramnegativos, Pseudomonas aeruginosa,anaerobios, etc. Como todas las demás quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, fleroxacina) la trovafloxacina actúa intracelularmente inhibiendo la subunidad A de la DNA-girasa (topoisomerasa II) que es la enzima necesaria para el desenrollamiento del DNA bacteriano. Químicamente la diferencia con los otros agentes quinolónicos es que posee un núcleo 1,8 naftiridínico en su estructura molecular; existen dos sales diferentes: el mesilato de trovafloxacina destinado a la administración oral en comprimidos y el mesilato de alatrovafloxacina para uso parenteral (IV) exclusivo. Esta última sal es una prodroga que luego de su aplicación por fleboclisis es rápidamente hidrolizada y transformada en trovafloxacina. El espectro antimicrobiano de esta moderna quinolona fluorada es amplísimo ya que alcanza a la mayoría de los patógenos tanto intracelulares como extracelulares grampositivos, gramnegativos, gérmenes atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila), Pseudomonas aeruginosa,gérmenes anaerobios (Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, E. coli, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis.La trovafloxacina es rápida y ampliamente absorbida luego de su administración oral alcanzando una elevada biodisponibilidad (88%) que no es afectada por la ingesta simultánea de alimentos, lo que permite su ingestión sin relación con las comidas. Luego de administrar 200mg por vía oral, a los 60 minutos se alcanzan concentraciones séricas elevadas y una amplia distribución en diferentes líquidos (bilis, orina) y tejidos (pulmón, hígado, riñón). La unión a las proteínas plasmáticas es aproximadamente del 76% y es independiente de la concentración sérica. El principal mecanismo de biotransformación metabólica es la conjugación con una escasa o nula participación del citocromo P450, apareciendo un 13% de la dosis administrada en orina (como éster glucurónico) y un 9% en las heces (como metabolito N-acetilado), además de otros metabolitos menores ( < 4% de la dosis administrada). Aproximadamente un 50% de la dosis oral se elimina en forma inalterada (43% por heces y 6% por orina). Estas características no se modifican en sujetos añosos, de diferente sexo o en pacientes con insuficiencia renal ( < 20ml/min de clearance de creatinina), hemodializados o con enfermedad hepática.

Indicaciones.

Infecciones de diferente localización e intensidad causadas por gérmenes sensibles. Neumonía nosocomial o de la comunidad, exacerbación bacteriana de la bronquitis crónica, sinusitis, infecciones posquirúrgicas, intraabdominales, ginecológicas, gonorrea, prostatitis, infecciones de piel y tejidos blandos.

Dosificación.

La posología media aconsejada es de 200mg por vía oral administrados en una toma única diaria, siendo la duración del tratamiento de 7 a 14 días según la patología y localización de la infección. En casos de sepsis severas por P. aeruginosapuede realizarse un tratamiento combinado con un aminoglucósico o con aztreonam. La forma inyectable intravenosa (IV) debe aplicarse en fleboclisis lenta durante 60 minutos evitando la aplicación directa o en bolo o su administración junto con otras sustancias intravenosas (cloruro de sodio, o lactato Ringer). Se aconseja emplear solución dextrosada al 5% para la aplicación IV de 200 a 300mg diarios (1-2mg/ml). En algunas patologías (neumonía nosocomial, infecciones intraabdominales posquirúrgicas) se aconseja iniciar el tratamiento con 300mg IV seguidos de 200mg por vía oral durante 7 a 14 días. En profilaxis quirúrgica, cirugía colorrectal electiva, etc., se pueden emplear 200mg por vía IV u oral. En prostatitis bacteriana crónica se emplean 200mg por vía oral durante 28 días, mientras que para cervicitis por Chlamydia trachomatisla posología es la misma pero durante 5 días. No se requiere ajuste posológico en pacientes con función renal alterada ya que la eliminación preferencial de trovafloxacina es biliar.

Reacciones adversas.

La trovafloxacina ha mostrado una muy buena tolerancia clínica y humoral ya que solamente en un 5% de pacientes se describieron fenómenos adversos de leve intensidad relacionados con la droga. En más del 90% estas reacciones indeseables fueron de carácter leve señalándose especialmente mareos (2,4%), náuseas (1,9%), cefaleas (1,1%), vómitos (1%). En sujetos añosos la incidencia de mareos y obnubilación fue del 3,1% y 0,6% respectivamente. La posibilidad de generar fototoxicidad es baja ( < 0,03%), al igual que los fenómenos flogógenos (dolor, inflamación, edema) en el sitio de aplicación. Se han referido eventos adicionales, posiblemente relacionados con el fármaco, en < 1% de los pacientes tratados: precordialgia, taquicardia, hipertensión arterial, palpitaciones, rubor, confusión, parestesias, discinesia, ataxia, convulsiones, temblor, vértigo, disartria, ansiedad, anorexia, euforia, somnolencia-insomnio. A nivel gastrointestinal: dispepsia, colitis, disfagia, constipación-diarrea, gastritis. A nivel cutáneo-mucoso: estomatitis, dermatitis, prurito, gingivitis, angioedema, fotosensibilidad y exfoliación de la piel. En pruebas de laboratorio sin consideración con la droga se detectaron en ≥1% de los pacientes tratados: leucopenia, eosinofilia, aumento de las transaminasas y fosfatasa alcalina, reducción de la hemoglobina, hipoproteinemia, hiponatremia, aumento de la urea y de la creatininemia. La incidencia de las anomalías hepáticas fue la misma que la observada con otras quinolonas, y se detectaron también al finalizar el tratamiento planeado de 28 días, para pacientes con prostatitis bacteriana crónica. En el período poslanzamiento se han señalado, con el empleo de trovafloxacina, anafilaxia, hepatitis y pancreatitis sintomática, eosinofilia periférica, síndrome de Stevens-Johnson. Todas estas manifestaciones humorales retornaron a sus valores normales a los 30-60 días de la interrupción del tratamiento.

Precauciones y advertencias.

Debido a que con el empleo de quinolonas se han referido síntomas neurológicos (convulsiones, temblores, alucinaciones, confusión, obnubilación), la administración de trovafloxacina o alatrovafloxacina debe hacerse con precaución en sujetos epilépticos, arterioscleróticos cerebrales, o con patologías del SNC. En caso de presentarse rash cutáneo, hipersensibilidad (urticaria, broncospasmo, disnea, angioedema, fiebre, artralgias, prurito), la administración de la droga debe suspenderse de inmediato. Como ocurre con otras quinolonas, la trovafloxacina ha causado artropatía o condrodisplasia en ratas y perros jóvenes si bien la importancia de estos hallazgos en el hombre se desconoce. La colitis seudomembranosa informada con el uso de numerosos antibióticos también ha sido comunicada con trovafloxacina y es por ello que debe considerarse en sujetos que presenten diarrea durante el tratamiento, lo mismo que el desarrollo exagerado de Clostridium difficile.La rotura tendinosa (tendones de mano, hombros, Aquiles) ha sido informada en pacientes que recibían quinolonas, y es por ello que ante la aparición de dolor, tendinitis o inflamación articular debe discontinuarse el tratamiento. No se han realizado estudios a largo plazo en animales relacionados con fenómenos de carcinogénesis ni en embarazadas sobre teratogénesis o embriotoxicidad.

Interacciones.

La administración simultánea de antiácidos que contengan sales de aluminio, magnesio, sucralfato, derivados ferrosos, así como la aplicación IV de morfina reducen significativamente la biodisponibilidad de la trovafloxacina. No se observaron interacciones farmacocinéticas significativas con cimetidina, digoxina, teofilina, warfarina y ciclosporina. Se han observado interacciones farmacológicas menores sin importancia clínica en caso de administración conjunta de trovafloxacina con cafeína, omeprazol y carbonato de calcio. La alatrovafloxacina no deberá administrarse con soluciones que contengan cationes multivalentes a través de la misma vía intravenosa.

Contraindicaciones.

Menores de 18 años, embarazo, lactancia. Hipersensibilidad a las quinolonas, patologías convulsivantes del SNC.

Sobredosificación.

En caso de sobredosis oral aguda debe vaciarse el estómago (lavado gástrico, vómito inducido) y aplicar, medidas básicas de sostén hemodinámico e hidroelectrolítico, oxigenoterapia, aminas vasoactivas, hidratación hidrosalina. Esta quinolona fluorada no es removida eficientemente por hemodiálisis.