RELACUM

Denominación genérica: Midazolam.

Forma farmacéutica y formulación: Solución Inyectable. Cada ampolleta contiene: Midazolam 5 mg, 15 mg y 50 mg. Vehículo cbp 5 ml, 3 ml y 10 ml.

Indicaciones terapéuticas: RELACUM®es un sedante-hipnótico útil para la realización de procedimientos diagnósticos, endoscópicos o quirúrgicos de corta duración, tales como broncoscopías, gastroscopías, cistoscopías, angiografías, cateterismo cardiaco y cirugía menor ambulatoria. Además, se utiliza como medicación preanestésica y para inducir la anestesia general. También puede ser utilizado para producir sedación a largo plazo en pacientes que se encuentren en unidades de cuidados intensivos.

Farmacocinética y farmacodinamia: El midazolam es una benzodiacepina de corta duración que tiene efecto sedante, hipnótico, anticonvulsivante, relajante muscular y amnésico, propiedades que caracterizan a todas las benzodiacepinas. El mecanismo exacto de acción no se conoce por completo, pero al parecer produce depresión del sistema nervioso central (SNC) de forma similar a como lo hacen el resto de las benzodiacepinas. Esta depresión puede estar mediada por los receptores del neurotransmisor inhibitorio, el ácido gamma-aminobutírico (GABA), que es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. Al parecer las benzodiacepinas modulan la actividad de este neurotransmisor. Después de interaccionar con el receptor neuronal de membrana específico, las benzodiacepinas potencian o facilitan la acción del neurotransmisor inhibitorio, tanto a nivel presináptico como postsináptico en todos las regiones del SNC. Así, ocasiona una mayor apertura de los canales de cloruro y causa una hiperpolarización de la membrana postsináptica, impidiendo de esta forma una estimulación relativa del sistema ascendente reticular activador. El midazolam actúa como un agonista de los receptores de benzodiacepinas produciendo un complejo ionóforo cloruro-receptor/GABA-benzodiacepina. La mayoría de los agentes ansiolíticos parecen actuar a través de cuando menos un componente de este complejo aumentando la capacidad inhibitoria del GABA. Las otras acciones de las benzodiacepinas parecen también tener el mismo mecanismo de acción pero interviniendo otros subtipos de receptores. Los efectos hipnóticos del midazolam parecen estar relacionados a la acumulación de GABA y a la ocupación de los receptores de benzodiacepinas. El midazolam tiene una alta afinidad por los receptores de benzodiacepinas, hasta dos veces mas que el diazepam. Se cree que existen de manera separada receptores GABA y de benzodiacepinas acoplados a canales ionóforos comunes (cloruro) y que la ocupación de ambos receptores produce una hiperpolarización e inhibición neuronal. El midazolam interviene con la reabsorción del GABA provocando su acumulación. Se ha postulado además, que el exceso de GABA en las sinapsis neuronal tiene que ver con la acción del midazolam en la inducción de la anestesia. El sitio y mecanismo de acción del midazolam como amnésico no se conoce por completo. Al parecer el grado de amnesia casi siempre va a la par con el grado de somnolencia producido por este medicamento. Cuando se administra el midazolam por vía intramuscular, la absorción es rápida y casi completa (más del 90%). Se distribuye ampliamente en el organismo incluyendo líquido cefalorraquideo y cerebro. El volumen de distribución es de 1 a 2.5 Lt por Kg de peso en promedio, con una vida media de distribución de 15 minutos y una vida media de eliminación de 210 minutos, las cuales se ven incrementadas en personas obesas y en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. La unión a proteínas plasmáticas es alta en sujetos sanos hasta del 97% y del 93% en pacientes con deterioro de la función renal. El inicio de acción como sedante por vía intramuscular es de 15 minutos y por vía intravenosa de 1 a 5 minutos. Como premedicación preanestésica en combinación con opioides actúa en 1 minuto aproximadamente. Tiene un tiempo de efecto máximo de 15 a 60 minutos por vía intramuscular y una duración de acción corta. Esto debido a su rápida eliminación metabólica y a su alta velocidad de eliminación. Generalmente la recuperación del paciente ocurre dentro de 2 horas posteriores a la administración del midazolam. El midazolam se metaboliza mediante un mecanismo oxidativo microsomal hepático que involucra un proceso de hidroxilación, transformándose en 1-hidroximetilmidazolam y 4-hidroximidazolam, estos metabolitos tienen cierto grado de actividad terapéutica que es mucho menor a la del compuesto original. Después de su administración intravenosa o intramuscular menos del 0.03% del midazolam se elimina sin cambios por el riñón. El resto se excreta a través de la orina como glucurónido conjugado en forma de metabolitos.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al midazolam o a otras benzodiacepinas. Enfermedades neuromusculares como distrofias, miotonías y en miastenia gravis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa y glaucoma.

Precauciones generales: La dosis de midazolam debe ser individualizada para cada paciente y debe utilizarse la menor dosis posible en sujetos debilitados, en ancianos y en aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico. El midazolam debe administrarse solamente en unidades hospitalarias o de cuidados ambulatorios que cuenten con el equipo adecuado para revertir la posible depresión respiratoria y lo necesario para monitorizar continuamente la función cardiaca y respiratoria. Se recomienda que el midazolam sea administrado por personal médico familiarizado con el uso de medicamentos depresores del SNC y que estén altamente capacitados en las técnicas de reanimación cardiopulmonar. La administración del midazolam debe ser lenta y diluida debido a que las inyecciones rápidas o en bolo pueden incrementar el riesgo de depresión respiratoria. Debe evitarse la extravasación y la administración intraarterial del midazolam. Para los procedimientos diagnósticos endoscópicos se recomienda el uso de anestésicos locales para prevenir el posible broncoespasmo. El midazolam puede causar dependencia aún a dosis terapéuticas.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: El midazolam cruza la barrera placentaria y se desconoce si se excreta en la leche materna. Por lo tanto, su uso durante el embarazo y lactancia no es recomendable a menos que a juicio del médico los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. El uso del midazolam para la inducción de la anestesia obstétrica puede ocasionar depresión del SNC y flacidez en el recién nacido.

Reacciones secundarias y adversas: Se han reportado casos graves de depresión respiratoria manifestada por periodos de apnea y hasta paro cardiorrespiratorio. Estos efectos por lo general son mas frecuentes en pacientes geriátricos, en debilitados, en pacientes críticamente enfermos o cuando se administra el midazolam en inyección intravenosa rápida o en bolo o cuando se usa concomitantemente con analgésicos opiodes. También se puede presentar hipotensión sobre todo cuando se administra en combinación con un opioide, temblor muscular, movimientos involuntarios e incontrolables, excitación, irritabilidad, agitación, ansiedad, confusión, desorientación y alucinaciones. Con menor frecuencia puede aparecer, cefalea, visión borrosa, disartria, náuseas, vértigo, sequedad de boca y reacciones alérgicas.

Interacciones medicamentosas y de otro género: El uso combinado de alcohol y medicamentos depresores del SNC puede potencializar los efectos depresivos del midazolam. La cimetidina y posiblemente la ranitidina pueden inhibir el sistema enzimático citocromo P-450 retardando el metabolismo y eliminación del midazolam, aumentando su concentración plasmática. El efecto hipotensor de algunos medicamentos se puede incrementar cuando se usan concomitantemente con midazolam.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: No se han reportado hasta la fecha.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No se han realizado estudios en humanos. Sin embargo, estudios realizados en animales no han demostrado efectos de carcinogénesis, teratogénesis, mutagénesis ni sobre la fertilidad.

Dosis y vía de administración: RELACUM®puede ser administrado por vía intramuscular o intravenosa. La dosis dependerá de cada caso en particular. Como sedante y amnesico preoperatorio: Premedicación: El midazolam se administra por vía intramuscular como medicación preanestésica aproximadamente 20-60 minutos antes de la intervención quirúrgica. La dosis habitual es de alrededor de 5 mg; las dosis oscilan entre 70 y 100 mcg/kg. Los niños de 1 a 15 años de edad pueden medicarse (para la anestesia) por vía intramuscular en dosis de 80 a 200 mcg/kg sin embargo, esta vía debe utilizarse solo en circunstancias excepcionales. Sedación para procedimientos endoscópicos y cardiovasculares: Se recomienda una dosis inicial no mayor de 2.5 mg administrado de forma lenta en un periodo de cuando menos 2 minutos inmediatamente antes del inicio del procedimiento. El ajuste de la dosis con pequeños incrementos se debe realizar a intervalos de 2 minutos hasta obtener el efecto deseado. Por lo general, no se requieren dosis mayores de 5 mg. Cuando se requieran dosis de mantenimiento se debe de incrementar un 25% en relación a las dosis de inicio. En pacientes geriátricos o crónicamente enfermos se recomienda una reducción de las dosis a 1.5 mg la dosis de inicio y a 3.5 mg la dosis de mantenimiento. La dosis de midazolam se debe reducir en un 30% cuando se utilice en combinación con opiodes o agentes depresores del SNC. Los pacientes ingresados en cuidados intensivos que requieren sedación continua deben recibir midazolam en perfusión intravenosa. Se administra una dosis de carga inicial de 30 a 300 mcg/kg en perfusión intravenosa durante 5 minutos para inducir la sedación. En algunos países se recomienda unas dosis menor de 10 a 50 mcg/kg. La dosis de mantenimiento requerida varía considerablemente pero se ha propuesto una dosis de 20 a 200 mcg/kg/h. La dosis de carga debe reducirse u omitirse, y la dosis de mantenimiento debe reducirse en los pacientes con hipovolemia, vasoconstricción o hipotermia. La necesidad de una administración continua debe reevaluarse diariamente para reducir el riesgo de acumulación y la prolongación de la recuperación. La sedación puede conseguirse también administrando de manera intermitente inyecciones intravenosas rápidas de midazolam, se administran dosis de 1 a 2 mg y se repiten hasta alcanzar el nivel de sedación deseado. El midazolam también se utiliza en niños ingresados en cuidados intensivos que requieren sedación. En los mayores de 6 meses se administra una dosis de carga inicial de 50 a 200 mcg/kg por inyección intravenosa lenta, las dosis de mantenimiento se administran en perfusión intravenosa y oscilan entre 60 y 120 mcg/kg/h. Los recién nacidos con una edad gestacional superior a las 32 semanas y los lactantes de hasta 6 meses se les puede administrar midazolam por perfusión intravenosa en dosis de 60mcg/kg/h, los recién nacidos con una edad gestacional inferior a 32 semanas deben recibir una dosis inicial de 30 mcg/kg/h. No se recomienda administrar dosis de carga a lactantes menores de 6 meses. Debe evitarse la retirada brusca después de una administración prolongada. Como coadyuvante de la anestesia general: Pacientes no medicados:Se recomienda una dosis inicial de 200 a 350 mcg por Kg de peso por vía intravenosa en un periodo de 5 a 30 segundos. Si no se alcanza la inducción completa se puede incrementar la dosis un 25 % a los 2 minutos, con respecto a la dosis inicial. Se pueden administrar hasta 600 mcg por Kg de peso como dosis total. Pacientes medicados: 150 a 350 mcg por Kg de peso por vía intravenosa en un periodo de 5 a 30 segundos. Generalmente es suficiente con una dosis de 250 mcg. Dosis pediátrica: En niños de 6 meses hasta 5 años se recomiendan dosis vía intravenosa de 50 a 100 mcg/kg hasta una dosis total de 600 mcg/kg (pero sin superar 6 mg). Los niños de 6 a 12 años pueden tratarse con 25 a 50 mcg/kg vía intravenosa hasta una dosis total de 400 mcg/k (o un máximo de 10 mg). Las dosis iniciales deben administrarse en 2 a 3 minutos y se recomienda un intervalo adicional de al menos 2 minutos antes de administrar nuevas dosis. Se han recomendado dosis que oscilan entre 50 y 150 mcg/kg por vía intramuscular en niños de 1 a 15 años de edad. El midazolam también se administra para sedación en la anestesia combinada por inyección intravenosa es a dosis de 30 a 100 mcg/kg repetida si es necesario o por perfusión intravenosa en dosis de 30 a 100 mcg/kg/h.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: La sobredosis con midazolam se manifiesta por la acentuación de los efectos adversos tales como depresión cardiorrespiratoria, hipotensión y alteración del estado de conciencia. El flumazenil es el antagonista de elección de las benzodiacepinas. Dosis de 200 mcg por vía intravenosa a pasar en un periodo de 30 segundos pueden ser suficientes para revertir el efecto de las benzodiacepinas. Si es necesario se puede administrar una segunda dosis de 300 mcg y/o dosis subsecuentes de 500 mcg a pasar en un periodo de 30 segundos a intervalos de 1 minuto hasta obtener el efecto deseado, sin sobrepasar la dosis acumulativa máxima de 3 mg. La administración de líquidos intravenosos y de agentes vasopresores pueden ser necesarias para el manejo de la hipotensión arterial. Otras medidas de apoyo incluyen monitorización de los signos vitales, mantener las vías aéreas permeables con apoyo ventilatorio si es necesario, administración de oxígeno y líquidos por vía intravenosa para promover la diuresis. La diálisis o hemodiálisis aparentemente tienen poca utilidad para remover al midazolam.

Presentación(es): RELACUM®5 mg: Caja con 5 ampolletas de 5 ml. RELACUM®15 mg: Caja con 5 ampolletas de 3 ml. RELACUM®50 mg: Caja con 5 ampolletas de 10 ml.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C. Protéjase de la luz.

Leyendas de protección: Producto perteneciente al grupo II. Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica, la cual se retendrá en la farmacia. El uso prolongado aun a dosis terapéuticas puede causar dependencia.

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial. 44940 Guadalajara, Jal., México.

Número de registro del medicamento: 073M99 SSA

Clave de IPPA: KEAR-083300415E0096/RM 2008.