TEMERIT KOX

Denominación genérica: Nebivolol, Hidroclorotiazida

Forma farmacéutica y formulación: Cada tableta de TEMERIT KOX (5/12.5 contiene: Clorhidrato de Nebivolol equivalente a 5 mg de Nebivolol Hidroclorotiazida 12.5 mg Excipiente cbp 1 tableta. Cada tableta de TEMERIT KOX (5/25) contiene: Clorhidrato de Nebivolol equivalente a 5 mg de Nebivolol, Hidroclorotiazida 25 mg, Excipiente cbp 1 tableta

Indicaciones terapéuticas: TEMERIT KOX está indicado en el tratamiento de la Hipertensión arterial (HTA), especialmente indicado en pacientes previamente tratados en monoterapia y que no han conseguido un adecuado control de la presión arterial (PA) como tratamiento de inicio en pacientes con HTA grados 1 y 2 con riesgo cardiovascular (CV) moderado o alto.

Farmacocinética y farmacodinamia: TEMERIT KOX es una combinación de Nebivolol, un antagonista selectivo de los receptores beta, y la Hidroclorotiazida, un diurético tiazídico. La combinación de estos dos componentes tiene un efecto antihipertensivo aditivo, reduciendo la presión sanguínea en un grado superior que cada componente por separado. Nebivolol: Es un racemato de dos enantiómeros, SRRR-Nebivolol (o d-Nebivolol) y RSSS-Nebivolol (o I-Nebivolol). Es un fármaco que combina dos actividades farmacológicas: Es un antagonista competitivo y selectivo de los receptores beta: Este efecto se atribuye al enantiómero SRRR (d-enantiómero). Tiene una ligera acción vasodilatadora, debido a una interacción con la vía de L-arginina/óxido nítrico. Dosis únicas y repetidas de Nebivolol reducen el ritmo cardiaco y la presión sanguínea en reposo y durante el ejercicio, tanto en individuos normotensos como en pacientes hipertensos. El efecto antihipertensivo se mantiene durante el tratamiento crónico. A dosis terapéuticas, Nebivolol carece de antagonismo alfa-adrenérgico. Durante el tratamiento agudo y crónico con Nebivolol en pacientes hipertensos, la resistencia vascular sistémica disminuye. A pesar de la reducción de la frecuencia cardiaca, la reducción del gasto cardiaco, tanto en reposo como durante el ejercicio, puede verse limitada debido a un aumento del volumen sistólico. La relevancia clínica de estas diferencias hermodinámicas, en comparación con otros antagonistas de los receptores beta 1, no está completamente establecida. En pacientes hipertensos, Nebivolol aumenta la respuesta vascular a acetilcolina (ACh) mediada por óxido nítrico (NO), la cual está disminuida en pacientes con disfunción endotelial. Estudios in vitroe in vivoen animales han demostrado que Nebivolol no tiene actividad simpatomimética intrínseca. Estudios in vitroe in vivoen animales demuestran que, a dosis farmacológicas, Nebivolol no tiene acción estabilizadora de membrana. En voluntarios sanos, Nebivolol no tiene efecto significativo sobre la capacidad máxima de ejercicio ni la resistencia. Hidroclorotiazida: Es un diurético tiazídico. Las tiazidas afectan al mecanismo de la reabsorción tubular renal de electrólitos, aumentando directamente la excreción de sodio y cloruros en cantidades aproximadamente equivalentes. La acción diurética de Hidroclorotiazida reduce el volumen plasmático, aumenta la actividad de la renina plasmática y la secreción de aldosterona, con los consecuentes aumentos de pérdidas de potasio y bicarbonato en orina, y disminución de potasio en suero. Tras la administración de Hidroclorotiazida la diuresis comienza a las 2 horas aproximadamente y el efecto máximo se alcanza en unas 4 horas, mientras que la acción dura de 6 a 12 horas aproximadamente. Farmacocinética: La administración concomitante de Nebivolol e Hidroclorotiazida no tiene ningún efecto en la biodisponibilidad de ninguno de los dos principios activos. La tableta de la combinación es bioequivalente a la administraciónconcomitante de los dos componentes por separado. Nebivolol: Absorción: Ambos enantiómeros de Nebivolol son rápidamente absorbidos después de su administración oral. La absorción de Nebivolol no se afecta por la comida; Nebivolol se puede administrar con o sin comida. La biodisponibilidad oral de Nebivolol como promedio es del 12% en metabolizadores rápidos y es virtualmente completa en metabolizadores lentos. En el estado de equilibrio y para las mismas dosis, el máximo de concentración plasmática para nebivolol inalterado es unas 23 veces mayor en los metabolizadores lentos que en los metabolizadores extensivos. Cuando se considera fármaco inalterado más metabolitos, la diferencia en el máximo de concentraciones plasmáticas es de 1,3 a 1,4 veces. A causa de la valoración debida al metabolismo, la dosis de TEMERIT KOX siempre debe ajustarse de forma individual a los requerimientos del paciente: los metabolizadores lentos pueden requerir dosis inferiores. Las concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis entre 1 y 30 mg. La farmacocinética de Nebivolol no se afecta por la edad. Distribución: En plasma, ambos enantiómeros de Nebivolol están predominantemente ligados a albúmina. La unión de proteínas plasmáticas de SRRR-Nebivolol es del 98,1%, y del 97,9% para el RSSS-Nebivolol. Biotransformación: El Nebivolol se metaboliza ampliamente, en parte se metaboliza a hidroxi-metabolitos activos. El Nebivolol se metaboliza vía hidroxilación alicíclica y aromática, N-delquilación y glucuronidación; adicionalmente, se forman glucurónidos de los hidroxi-metabolitos. El metabolismo del nebivolol por hidroxilación aromática está sujeto al polimorfismo oxidativo genético dependiente CYP2D6. Eliminación: En metabolizadores rápidos las semividas de eliminación de los enantiómeros de nebivolol son una medida de 10 horas. En metabolizadores lentos, son de 3 a 5 veces más largas. En los metabolizadores rápidos, los niveles plasmáticos del enantiómero RSSS son ligeramente superiores a los del enantiómero SRRR. En metabolizadores lentos, esta diferencia es mayor. En los metabolizadores rápidos, las semividas de eliminación de los hidroximetabolitos de ambos enantiómeros son de una media de 24 horas, y unas dos veces más largas en los metabolizadores lentos. Los niveles plasmáticos en estado de equilibrio en la mayoría de los individuos (metabolizadores rápidos) se alcanzan en 24 horas para Nebivolol y en pocos días para los hidroximetabolitos. Una semana después de la administración, el 38% de la dosis es excretada en la orina y el 48% de las heces. La excreción urinaria de Nebivolol no modificado es de menos del 0,5% de la dosis. Hidroclorotiazida: Absorción: La Hidroclorotiazida se absorbe bien (65 a 75%) tras la administración oral. Las concentraciones plasmáticas tienen una relación lineal con la dosis administrada. La absorción de la Hidroclorotiazida depende del tiempo de tránsito intestinal, aumentando cuando el tiempo de tránsito intestinal es lento, por ejemplo cuando se toma con comida. Cuando los niveles plasmáticos se han monitoreado durante al menos 24 horas, se ha observado que la semivida plasmática varía entre las 5.6 y las 14.8 horas, y el pico de los niveles plasmáticos se observa entre 1 y 5 horas después de la administración de la dosis. Distribución: La Hidroclorotiazida se une a las proteínas plasmáticas en un 68% y su volumen de distribución aparente es de 0,83-1,14 L/kg. La Hidroclorotiazida pasa la barrera placentaria, pero no la barrera hematoencefálica. Biotransformación: La Hidroclorotiazida se metaboliza muy poco. La Hidroclorotiazida se excreta casi toda la forma inalterada en orina. Eliminación: La Hidroclorotiazida se elimina principalmente por vía renal. Más del 95% de la Hidroclorotiazida aparece inalterada en orina dentro de las 3-6 horas después de la administración de una dosis oral. En pacientes con enfermedad renal, las concentraciones plasmáticas de Hidroclorotiazida aumentan y se prolonga la semivida de eliminación.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Hipersensibilidad a otras sustancias derivadas de sulfonamida (ya que la Hidroclorotiazida es un derivado de sulfonamida). Insuficiencia hepática o función hepática alterada. Anuria, insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min). Insuficiencia cardiaca aguda, shock cardiogénico o episodios de descompensación de la insuficiencia cardiaca que requieran tratamiento inotrópico intravenoso. Enfermedad del seno, incluyendo bloqueo seno-atrial. Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado (sin marcapasos). Bradicardia (frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos/minuto previo al inicio de la terapia). Hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mm Hg). Alteraciones graves de la circulación periférica. Antecedentes de broncoespasmo y asma bronquial. Feocromocitoma no tratado. Acidosis metabólica. Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia, hiponatremia e hiperuricemia sintomática. No se use en el embarazo y la lactancia.

Precauciones generales: Todas las precauciones referentes a cada monofármaco, como se listan a continuación, deberían aplicar también a la combinación a dosis fija de TEMERIT KOX. Nebivolol: Las siguientes advertencias y precauciones son aplicables a los antagonistas beta adrenérgicos en general. Anestesia: El bloqueo beta continuado reduce el riesgo de arritmias durante la inducción y la intubación. Si se interrumpe el bloqueo beta en la preparación de la cirugía, se deberá interrumpir el antagonista beta-adrenérgcio al menos 24 horas antes. Se debe tener precaución con el uso de ciertos anestésicos que causan depresión miocárdica. El paciente puede ser protegido frente a reacciones vagales mediante administración intravenosa de atropina. Cardiovascular: En general, los antagonistas beta-adrenérgicos no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) no tratada, a menos que su estado esté estabilizado. En pacientes con cardiopatía isquémica, el tratamiento con antagonistas beta-adrenérgicos debe ser discontinuado gradualmente, por ej. en 1-2 semanas. Si es necesario, la terapia de sustitución debe iniciarse al mismo tiempo, para prevenir la exacerbación de la angina pectoris. Los antagonistas beta-adrenérgicos pueden inducir bradicardia: si el pulso desciende por debajo de 50-55 latidos/minuto en reposo y/o el paciente experimenta síntomas que sugieren una bradicardia, se debe reducir la dosis. Los antagonistas beta-adrenérgicos deben emplearse con precaución: en pacientes con alteraciones de la circulación periférica (síndrome o enfermedad de Raynaud, claudicación intermitente), ya que puede producirse un agravamiento de estas alteraciones; en pacientes con bloqueo auriculoventricular de primer grado, debido al efecto negativo de los betabloqueantes en el tiempo de conducción; en pacientes con angina de Prinzmetal debido a vasoconstricción arterial coronaria mediada por el receptor alfa: los antagonistas beta-adrenérgicos pueden incrementar el número y la duración de los ataques de angina. La combinación de nebivolol con antagonistas de los canales del calcio del tipo verapamilo y diltiazem, con medicamentos antiarrítmicos de Clase I, y con medicamentos antihipertensivos de acción central, generalmente no está recomendada. Metabólico/Endocrino: Nebivolol no afecta los niveles de glucosa en pacientes diabéticos. De todos modos, se debe tener precaución en pacientes diabéticos ya que Nebivolol puede enmascarar ciertos síntomas de hipoglucemia (taquicardia, palpitaciones). Lo bloqueantes beta-adrenérgicos pueden enmascarar los síntomas de taquicardia en el hipertiroidismo. Una supresión brusca de la medicación puede intensificar los síntomas. Respiratorio: En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los antagonistas beta-adrenérgicos deben utilizarse con precaución ya que puede agravar la broncoconstricción. Otros: Los pacientes con historia de psoriasis deberán tomar antagonistas beta-adrenérgicos solamente después de un estudio detallado. Los antagonistas beta-adrenérgicos pueden incrementar la sensibilidad frente a alérgenos y la gravedad de las reacciones anafilácticas. Hidroclorotiazida: Insuficiencia renal: Sólo se obtiene un beneficio completo de los diuréticos tiazídicos si la función renal no está alterada. En pacientes con enfermedad renal, las tiazidas pueden aumentar la azotemia. En pacientes con la función renal alterada se pueden producir efectos acumulativos de este principio activo. Si se evidencia una insuficiencia renal progresiva, indicado por un aumento del nitrógeno no conjugado, debe reevaluarse cuidadosamente el tratamiento, considerando la interrupción de la terapia con diurético. Efectos metabólicos y endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los agentes hipoglucemiantes. Durante el tratamiento con fármacos tiazídicos puede manifestarse una diabetes mellitus latente. Se han asociado incrementos de los niveles de colesterol y de triglicéridos con el tratamiento con diuréticos tiazídicos. El tratamiento con tiazidas puede precipitar la hiperuricemia y/o gota en algunos pacientes. Desequilibrio electrolítico: Al igual que todos los pacientes que reciben tratamiento con diuréticos, se deberán efectuar determinaciones periódicas de electrólitos en suero a intervalos apropiados. Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio de fluidos o de electrólitos (hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Signos de advertencia de desequilibrio de fluidos o de electrólitos son resequedad de boca, sed, debilidad, letargia, somnolencia, agitación, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales como náuseas o vómito. El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis hepática, en pacientes que experimentan diuresis excesiva, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrólitos y en pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticoesteroides o ACTH. En caso de hipopotasemia, los pacientes con síndrome QT largo, tanto congénito como yatrogénico, están particularmente en situación de alto riesgo. La hipopotasemia aumenta la cardiotoxicidad de los glucósidos digitálicos y el riego de arritmia cardiaca. En pacientes con riesgo de hipopotasemia está indicado monitorizar el potasio plasmático más frecuentemente, empezando durante la semana de haber iniciado el tratamiento. En pacientes edematosos se puede dar hiponatremia dilucional cuando hace calor. El déficit de cloruros es generalmente leve y generalmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excreción de calcio en orina y causar una elevación ligera e intermitente de los niveles séricos de calcio, en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia marcada puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas se debe interrumpir antes de realizar las pruebas de la función paratiroidea. Se ha demostrado que las tiazidas incrementan la excreción en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnesemia. Lupus eritematoso: Se ha notificado exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico con el uso de tiazidas. Test antidopaje: Este medicamento, por contener hidroclorotiacida, puede producir un resultado analítico positivo en los test antidopaje. Otros: Pueden aparecer reacciones de sensibilidad en pacientes con o sin historia de alergia o asma bronquial. En raros casos se han notificado reacciones de fotosensibilidad con el uso de diuréticos tiazídicos. Si las reacciones de fotosensibilidad aparecen durante el tratamiento, se recomienda interrumpirlo. Si se considera necesario reiniciar el tratamiento, se recomienda proteger las zonas expuestas del sol o de los rayos UVA artificiales. Proteínas ligadas al yodo: Las tiazidas pueden disminuir los niveles séricos de proteínas ligadas al yodo, sin presentar signos de alteración tiroidea. Combinación Nebivolol Hidroclorotiazida: Antes de las advertencias referentes a los monofármacos, las siguientes advertencias son aplicables específicamente a TEMERIT KOX: intolerancia a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp, malabsocrión de glucosa-galactasa: este medicamento contiene lactasa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa, no deben tomar este medicamento. Acidosis láctica incluso a dosis terapéuticas recomendadas en pacientes diabéticos. No se han realizado estudios sobre la capacidad de conducir maquinaria; sin embargo, se debe de tomar en cuenta que los pacientes tratados con antihipertensivos pueden presentar mareos o fatiga cuando conducen vehículos o manejan maquinaria.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Uso en el embarazo: No se use en el embarazo y la lactancia. No se dispone de datos adecuados sobre el uso de TEMERIT KOX en mujeres embarazadas. Los estudios en animales en los dos componentes individuales son insuficientes con respecto a los efectos que tiene la combinación de Nebivolol e Hidroclorotiazida sobre la reproducción. Nebivolol: No existen datos suficientes sobre el uso de Nebivolol en mujeres embarazadas para establecer su daño potencial. Sin embargo, Nebivolol tiene efectos farmacológicos que pueden causar efectos perjudiciales durante el embarazo y/o en el feto/recién nacido. En general, los bloqueantes beta-adrenérgicos reducen la perfusión placentaria, lo cual ha sido asociado a retraso en el crecimiento, muerte intrauterina, aborto prematuro. Pueden producirse efectos adversos (por ejemplo, hipoglucemia y bradicardia) en el feto y en el recién nacido. Si es necesario el tratamiento con bloqueantes beta-adrenérgicos, son preferibles los bloqueantes beta 1-adrenérgicos selectivos. Nebivolol no se debería utilizar durante el embarazo a menos que fuera claramente necesario. Si el tratamiento con nebivolol se considerase necesario, el flujo sanguíneo útero placentario y el crecimiento fetal deberían monitorizarse. En caso de efectos dañinos sobre el embarazo o el feto se debería considerar un tratamiento alternativo. Se deberá controlar el recién nacido cuidadosamente. Generalmente, dentro de los tres primeros días pueden ocurrir síntomas de hipoglucemia y bradicardia. Hidroclorotiazida: Existe una experiencia limitada en el uso de Hidroclorotiazida durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. Los estudios en animales son insuficientes. La Hidroclorotiazida atraviesa la placenta. Basándose en el mecanismo de acción farmacológico de Hidroclorotiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre puede comprometer la perfusión fetoplacentaria y puede provocar efectos fetales y neonatales, como ictericia, alteración del equilibrio electrolítico y trombocitopenia. La Hidroclorotiazida no se debe usar para el edema gestacional, la hipertensión gestacional o preclampsia ya que existe riesgo de disminución del volumen plasmático e hipoperfusión placentaria sin un efecto beneficioso en el curso de la enfermedad. La Hidroclorotiazida no debe usarse en hipertensión esencial en mujeres embarazadas excepto en situaciones raras en las que no se puede utilizar otros tratamientos. Uso durante la lactancia: Se desconoce si el Nebivolol se excreta por la leche humana. Estudios en animales han demostrado que Nebivolol se excreta por la leche materna. La mayoría de los beta-bloqueadores, particularmente los compuestos lipofílicos como Nebivolol y sus metabolitos activos, pasan en cantidades variables a la leche humana. La Hidroclorotiazida se excreta en la leche humana en pequeñas cantidades. Las tiazidas a dosis elevadas producen diuresis intensa y pueden inhibir la producción de leche. No se recomienda el uso de TEMERIT KOX durante la lactancia. Si se toma TEMERIX KOX durante la lactancia, la dosis se debe mantener lo más baja posible.

Reacciones secundarias y adversas: Basados en la cantidad y calidad de las sospechas de reacciones adversas recibidas en la experiencia post-comercialización en el extranjero, podemos concluir que de esta información no se ha identificado ningún riesgo potencial ni señales de seguridad, por lo que se puede concluir que ni la eficacia ni el perfil de seguridad de la combinación han sido impactadas en el intervalo de datos, los cuales son consistentes con los datos acumulados; por lo tanto el balance beneficio-riesgo permanece consistentemente actualizado y positivo. Las reacciones adversas están mencionadas separadamente para cada principio activo. Nebivolol: Las reacciones adversas notificadas tras la administración de Nebivolol solo, que son en la mayoría de los casos de intensidad leve a moderado, se tabulan a continuación, clasificadas por órganos y sistemas y ordenadas por frecuencia:Las siguientes reacciones adversas se han observado también con algunos antagonistas beta-adrenérgicos: Alucinaciones, psicosis, confusión, extremidades frías/cianóticas, fenómeno de Raynaud, ojo seco y toxicidad óculo-mucocutánea de tipo practolol. Hidroclorotiazida: Los efectos adversos que se han notificado con el uso de la Hidroclorotiazida sola incluyen lo siguiente: Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Leucopenia, neutropenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplásica, anemia hemolítica, depresión de la médula ósea. Trastornos del sistema inmunitario: Reacciones anafilácticas. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Anorexia, deshidratación, gota, diabetes mellitus, alcalosis metabólica, hiperuricemia, desequilibrio electrolítico (incluyendo hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocloremia e hipercalcemia), hiperglucemia, hiperamilasemia. Trastornos psiquiátricos: Apatía, estado de confusión, depresión, nerviosismo alteraciones del sueño, agitación. Trastornos del sistema nervioso: Convulsiones, bajo nivel de consciencia, coma, dolor de cabeza, mareo, parestesia, paresia. Trastornos oculares: Xantopsia, visión borrosa, miopía (agravada), disminución de lagrimeo. Trastornos del oído y del laberinto: Vértigo. Trastornos cardiacos: Arritmias cardiacas, palpitaciones. Trastornos vasculares: Hipotensión ortostática, trombosis, embolismo, choque. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Estrés respiratorio, neumonitis, neumonía intersticial y edema pulmonar. Trastornos gastrointestinales: Boca seca, náuseas, vómitos, molestias estomacales, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, íleo paralítico, flatulencia, sialoadenitis, pancreatitis. Trastornos hepatobiliares: Ictericia colestática, colecistitis. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Prurito, púrpura, urticaria, reacciones de fotosensibilidad, rash, lupus eritematoso cutáneo, vasculitis necrosante, necrólisis epidérmica tóxica. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Espasmos musculares, mialgia. Trastornos renales y urinarios: Disfunción renal, insuficiencia renal aguda, nefritis, intersticial, glucosuria. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Disfunción eréctil. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Astenia, pirexia, fatiga, sed. Investigación: Cambios en el electrocardiograma, aumento del colesterol en sangre, aumento de los triglicéridos en sangre.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Interacciones farmacodinámicas: Nebivolol: Las siguientes interacciones son aplicables a los antagonistas beta-adrenérgicos en general. Combinaciones no recomendadas: Antiarrítmicos de Clase I (quinidina, hidroquinidina, cibenzolina, flecainida, disopiramida, lidocaína, mexiletina, propafenona): puede potenciarse el efecto sobre el tiempo de conducción atrioventricular y puede aumentar el efecto inotrópico negativo. Antagonistas de los canales del calcio del tipo verapamilo/diltiazem: Influencia negativa sobre la contractibilidad y la conducción atrioventricular. La administración intravenosa de verapamilo en pacientes tratados con beta-bloqueantes puede producir una profunda hipotensión y un bloqueo atrioventricular. Antihipertensivos de acción central (clonidina, guanfacina, moxonidina, metildopa, rilmenidina): El uso concomitante de medicamentos antihipertensivos de acción central puede empeorar la insuficiencia cardiaca por un descenso del tono simpático a nivel central (reducción de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco, vasodilatación). Una interrupción brusca, particularmente si es previa a la discontinuación de un beta-bloqueante, puede incrementar el riesgo de "hipertensión de rebote". Combinaciones que deben usarse con precaución: Medicamentos antiarrítmicos de Clase III (Amiodarona): Puede potenciarse el efecto (sobre el tiempo de conducción atrio-ventricular. Anestésicos: Líquidos volátiles halogenados: El uso concomitante de antagonistas beta-adrenérgicos y anestésicos puede atenuar la taquicardia refleja e incrementar el riesgo de hipotensión. Como regla general, se debe evitar la interrupción repentina del tratamiento beta-bloqueante. El anestesista debe ser informado cuando el paciente esté tomando TEMERIT KOX. Insulina y fármacos antidiabéticos orales: Aunque Nebivolol no afecta los niveles de glucosa, el uso concomitante puede enmascarar ciertos síntomas de hipoglucemia (palpitaciones, taquicardia). Combinaciones a tener en cuenta: Glucósidos digitálicos: El uso concomitante puede incrementar el tiempo de conducción atrioventricular. Los estudios clínicos con Nebivolol no han mostrado ninguna evidencia clínica de interacción. Nebivolol no modifica la cinética de la digoxina. Antagonistas del calcio del tipo de las dihidropiridinas (amlodipino, felodipino, lacidipino, nifedipino, nicardipino, nimodipino, nitrendipino): El uso concomitante puede incrementar el riesgo de hipotensión, y no puede excluirse un aumento de riesgo de deterioro subsiguiente de la función ventricular sistólica en pacientes con insuficiencia cardiaca. Antipsicóticos, antidepresivos (tricíclicos, barbitúricos y fenotiazinas): El uso concomitante puede aumentar el efecto hipotensor de los beta-bloqueantes (efecto aditivo). Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): No afectan el efecto reductor de la presión sanguínea de Nebivolol. Agentes simpatomiméticos: El uso concomitante puede contrarrestar el efecto de los antagonistas beta-adrenérgicos. Los agentes beta-adrenérgicos pueden no oponerse a la acción alfa-adrenérgica de ciertos agentes simpatomiméticos con ambos efectos tanto alfa como beta adrenérgicos (riesgo de hipertensión, bradicardia severa y bloqueo cardiaco). Hidroclorotiazida: Interacciones potenciales relacionadas a Hidroclorotiazida: Uso concomitante no recomendado: Litio: Las tiazidas reducen el aclaramiento renal del litio, y como consecuencia, el riesgo de toxicidad por litio puede aumentar cuando se usa concomitantemente con Hidroclorotiazida. Por lo tanto, no se recomienda el uso de TEMERIT KOX en combinación con litio. Si fuera necesario el uso de esta combinación, se recomienda realizar una cuidadosa monitorización de los niveles séricos de litio. Medicamentos que afectan los niveles de potasio: El efecto de depleción de potasio de la hidroclorotiazida puede ser potenciado por la administración conjunta de otros medicamentos asociados a la pérdida de potasio e hipopotasemia (por ejemplo: otros diuréticos kaliuréticos, laxantes, corticoesteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sódica o derivados del ácido salicílico). Por lo tanto, no se recomienda su uso concomitante. Uso concomitante con precaución: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Los AINE (es decir, ácido acetilsalicílico [ >3 g/día], inhibidores de la COX-2 y AINE no selectivos) pueden reducir el efecto antihipertensivo de los diuréticos tiazídicos. Sales de calcio: Los diuréticos tiazídicos pueden incrementar los niveles séricos de calcio, debido a una disminución de la excreción. Si se tiene que prescribir suplementos de calcio, los niveles séricos de calcio deben monitorizarse y se debe ajustar a dosis de calcio convenientemente. Glucósidos digitálicos: La hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas pueden favorecer la aparición de arritmias cardiacas inducidas por digitálicos. Medicamentos afectados por alteraciones de los niveles séricos de potasio. Se recomienda un control periódico de los niveles séricos de potasio y del ECG cuando se administre TEMERIT KOX con medicamentos que se ven afectados por alteraciones de los niveles séricos de potasio (por ejemplo, glucósidos digitálicos y antiarrítmicos) y con los siguientes fármacos (incluyendo algunos antiarrítmicos) que inducen Torsades de pointes(taquicardia ventricular), siendo la hipopotasemia un factor de predisposición para Torsades de pointes(taquicardia ventricular): Antiarrítmicos de Clase la (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida); antiarrítmicos de Clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida); algunos antipsicóticos (por ejemplo, tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol); otros (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difemanilo, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacino, terfenadina, vincamina i.v.). Relajantes no despolarizantes de la musculatura esquelética (por ejemplo, tubocurarina): El efecto de los relajantes no despolarizantes de la musculatura esquelética pueden ser potenciado por hidroclorotiazida. Medicamentos antidiabéticos (agentes orales e insulina): El tratamiento con tiazidas puede influir en la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis del antidiabético. Metformina: La metformina debe usarse con precaución, debido al riesgo de acidosis láctica inducida por una posible insuficiencia renal funcional por Hidroclorotiazida. Betabloqueantes y diazóxido: El efecto hiperglucémico de los betabloqueantes, diferentes de Nebivolol y del diazóxido puede ser potenciado por las tiazidas. Aminas presoras (por ejemplo noradrenalina): El efecto de las aminas presoras puede ser disminuido. Medicamentos usados para el tratamiento de la gota (probenecid, sulfinpirazona y alopurinol: Puede ser necesario un ajuste de la dosis de los medicamentos uricosúricos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel sérico del ácido úrico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfinpirazona. La administración concomitante de diuréticos tiazídicos puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol. Amantadina: Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Salicilatos: En caso de dosis altas de salicilatos, la Hidroclorotiazida puede aumentar el efecto tóxico de los salicilatos sobre el sistema nervioso central. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con ciclosporina puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y de complicaciones tipo gota. Medio de contraste yodado: En caso de deshidratación inducida por diuréticos, existe un aumento del riesgo de insuficiencia renal aguda, especialmente con altas dosis de yodo. Los pacientes deberían ser rehidratados antes de la administración. Interacciones potenciales relacionadas con Nebivolol e Hidroclorotiazida: Uso concomitante a tener en cuenta. Otros medicamentos antihipertensivos: Se pueden dar efectos hipotensores aditivos o potenciación de los mismos durante el tratamiento concomitante con otros medicamentos antihipertensivos. Antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, drogas narcóticas y alcohol: La administración concomitante de TEMERIT KOX con estos medicamentos puede aumentar el efecto hipotensor y/o producir hipotensión postural. Interacciones farmacocinéticas: Nebivolol: Dado que la isoenzima CYP206 está implicada en el metabolismo del Nevibolol, la administración conjunta con sustancias que inhiben esta enzima especialmente paroxetina, fluoxetina, tioridazina y quinidina puede llevar a aumentar los niveles plasmáticos de Nebivolol lo que asocia a un riesgo aumentado de bradicardia intensa y reacciones adversas. La administración conjunta de cimetidina incrementó los niveles plasmáticos de Nebivolol, sin modificar su efecto clínico. La administración conjunta de ranitidina no afectó la farmacocinética de Nebivolol. Dado que TEMERIT KOX puede tomarse con las comidas, y los antiácidos entre comidas, ambos tratamientos pueden coprescribirse. Combinando Nebivolol con nicardipino se incrementaron ligeramente los niveles en plasma de ambos fármacos sin modificar el efecto clínico. La administración junto con alcohol, furosemida o hidroclorotiazida no afectó la farmacocinética de Nebivolol. Nebivolol no tuvo efecto sobre la farmacocinética y la farmacodinamia de la warfarina. Hidroclorotiazida: La absorción de Hidroclorotiazida está alterada en presencia de resinas de intercambio aniónico (por ejemplo, resinas de colestiramina y de colestipol). Agentes citotóxicos: Con el uso de hidroclorotiazida al mismo tiempo que agentes citotóxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, fluorouracilo, metotrexato) cabe esperar una toxicidad aumentada en la médula ósea (en particular granulocitopenia).

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: No existe evidencia de interacción de Nebivolol en los resultados de las pruebas analíticas de laboratorio. Este medicamento, por contener Hidroclorotiazida, puede producir un resultado analítico positivo en los test antidopaje. El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los agentes hipoglucemiantes. Durante el tratamiento con fármacos tiazídicos puede manifestarse con diabetes mellitus latente. Se han asociado incrementos de los niveles de colesterol y de triglicéridos con el tratamiento con diuréticos tiazídicos. El tratamiento con tiazidas puede precipitar la hiperuricemia y/o gota en algunos pacientes. Desequilibrio electrolítico: Al igual que todos los pacientes que reciben tratamiento con diuréticos, se deberán efectuar determinaciones periódicas de electrolitos en suero a intervalos apropiados. Las tiazidas, incluida la Hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio de fluidos o de electrólitos (hipopotasemia. hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis hepática, en pacientes que experimentan diuresis excesiva, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrólitos y en pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH. En pacientes con riesgo de hipopotasemia está indicado monitorizar el potasio plasmático más frecuentemente, empezando durante la semana de haber iniciado el tratamiento. En pacientes edematosos se puede dar hiponatremia dilucional cuando hace calor. El déficit de cloruros es generalmente leve y generalmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excreción de calcio en orina y causar una elevación ligera e intermitente de los niveles séricos de calcio, en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo de calcio. Una hipercalcemia marcada puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas se debe interrumpir antes de realizar las pruebas en función paratiroidea. Se ha demostrado que las tiazidas incrementan la excreción en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnesemia. En paciente con enfermedad renal, las tiazidas pueden aumentar la azotemia. En pacientes con la función renal alterada se pueden producir efectos acumulativos de este principio activo.

Precauciones y relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Los datos preclínicos no revelan un especial riesgo para los humanos con la combinación de Nebivolol e Hidroclorotiazida. Esto está basado en estudios convencionales de seguridad farmacológica, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad y potencial carcinogénico de los componentes individuales.

Dosis y vía de administración: Vía de administración: Oral. Adultos: La dosis TEMERIT KOX es de una tableta al día, preferentemente a la misma hora del día. Las tabletas pueden tomarse durante las comidas. La dosis diaria máxima recomendada de Nebivolol es 10 mg una vez al día, y la de Hidroclorotiazida es de 50 mg. El ajuste de la dosis inicial debe realizarse a intervalos semanales o bisemanales en función de la respuesta terapéutica y la tolerabilidad. El inicio de tratamiento y cada aumento de dosis se deben realizar bajo la supervisión del médico. La utilización de una combinación de dos fármacos de clases terapéuticas diferentes aumenta la rapidez del efecto antihipertensivo y la intensidad de reducción de la PA es de mayor magnitud que doblar la dosis de un solo fármaco; se recomienda utilizar y favorecer la combinación de dos fármacos antihipertensivos a dosis fija en un mismo comprimido porque la reducción del número de tomas diarias favorece la adherencia que existe en el tratamiento de la HTA. Esta estrategia permitirá alcanzar el objetivo terapéutico de forma más rápida y a menudo con dosis más bajas de los dos fármacos, evitando así en parte la aparición de efectos secundarios, que suelen ser más frecuentes a dosis altas. La combinación de dos fármacos con mecanismo de acción diferente ha demostrado una acción de mayor sinergia en la reducción de las cifras de PA en todos lo tipos de pacientes, la tasa de respondedores es muy elevada y prolongan la duración del efecto antihipertensivo. Pacientes con insuficiencia renal: TEMERIT KOX no se debe administrar a pacientes con insuficiencia renal grave. Pacientes con insuficiencia hepática: Los datos en pacientes con insuficiencia hepática o función hepática alterada son limitados. Por lo tanto, la administración de TEMERIT KOX en estos pacientes está contraindicada. Pacientes de edad avanzada: Dada la limitada experiencia en pacientes mayores de 75 años, la administración en estos pacientes se debe realizar con precaución y se deben monitorizar de forma continuada. Población pediátrica: No se han realizado estudios en niños y adolescentes. Por lo tanto no se recomienda el uso en niños y adolescentes.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Síntomas: No hay datos disponibles acerca de la sobredosificación con Nebivolol. Los síntomas de sobredosificación con beta-bloqueantes son: bradicardia, hipotensión, broncoespasmo e insuficiencia cardiaca aguda. La sobredosis con Hidroclorotiazida se asocia a depleción de electrólitos (hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia) y deshidratación debido a una diuresis excesiva. Los signos y síntomas más comunes de la sobredosis con Hidroclorotiazida son náuseas y somnolencia. La hipokalemia puede dar lugar a espasmos musculares y/o arritmias cardiacas acentuadas, asociadas con el uso concomitante de glucósidos digitálicos o ciertos medicamentos antiarrítmicos. Tratamiento: En el caso de sobredosificación o de hipersensibilidad, el paciente debe mantenerse bajo estricta supervisión y ser tratado en una unidad de cuidados intensivos. Deben comprobarse los niveles de glucosa en sangre. Los niveles séricos de electrólitos y creatinina deben ser monitorizados frecuentemente. La absorción de cualquier residuo del fármaco todavía presente en el tracto gastrointestinal debe evitarse mediante lavado gástrico, administración de carbón activado y un laxante. Puede requerirse respiración artificial. La bradicardia o reacciones vagales importantes deben tratarse por administración de atropina o metilatropina. La hipotensión y el shock deben tratarse con plasma/sustitutos del plasma, y si es necesario, con catecolaminas. Los desequilibrios electrolíticos deben ser corregidos. El efecto beta-bloqueante puede contrarrestarse mediante la administración intravenosa lenta de hidrocloruro de isoprenalina, empezando con una dosis de aproximadamente 5 mg/min, o dobutamina, empezando con una dosis de 2,5 mg/min, hasta que se haya obtenido el efecto requerido En casos refractarios, puede combinarse isoprenafina con dopamina. Si esto no produce el efecto deseado, puede considerarse la administración intravenosa de 50-100 mg/kg de glucagón. Si es necesario, la inyección puede repetirse pasada una hora, para continuar -si es necesario- con una perfusión i.v. de glucagón 70 mg/kg/h. En casos extremos de bradicardia resistente al tratamiento, puede implantarse un marcapasos.

Presentaciones: Caja de cartón con 14, 28 o 56 tabletas de 5 mg/12.5 mg. Caja de cartón con 14, 28 o 56 tabletas de 5 mg/25 mg.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a no más de 30°C. Consérvese la caja bien cerrada.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. Prohibida la venta fraccionada del producto. Este medicamento puede producir mareos o fatiga y afectar el estado de alerta, por lo que no deberá conducir vehículos automotores ni maquinaria pesada durante su uso. No se use en el embarazo y la lactancia. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Consérvese la caja bien cerrada. Reporte las sospechas de reacción adversa a los correos: [email protected] y [email protected]

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en Alemania por: Berlin-Chemie AG Tempelhofer Weg 83 12347 Berlín, Alemania Acondicionado en Alemania por: Berlin-Chemie AG Glienicker Weg 125, 12489, Berlín, Alemania Para: Grimann, S.A. de C.V. Circuito Nemesio Diez Riega No. 11, Parque Industrial El Cerrillo II, C.P. 52000, Lerma, México, México Bajo licencia de: Menarini lnternational Operations Luxembourg, S.A. 1, Avenue de la Gare L-1611 Luxemburgo Distribuido en México por: LABORATORIOS SANFER, S.A. de C.V. Hormona No. 2-A, Col. San Andrés Atoto, C.P. 53500, Naucalpan de Juárez, México, México Sanfer®

Número de registro del medicamento: 084M2017, SSA IV