DALEREST

Denominación genérica: Tramadol.

Forma farmacéutica y formulación: Solución (Inyectable). Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol 100 mg. Vehículo cbp. 2 ml.

Indicaciones terapéuticas: Dolor moderado a severo. Está indicado en los procesos dolorosos agudos o crónicos (fracturas, luxaciones, infarto agudo del miocardio, cáncer, etcétera). Puede utilizarse como analgésico preoperatorio, como complemento de anestesia quirúrgica. Medicación analgésica postoperatoria y para evitar el dolor causado por procedimientos de exploración diagnóstica.

Farmacocinética y farmacodinamia: El Tramadol es un analgésico opioide que actúa centralmente. Es un agonista puro no selectivo en receptores m, dy kde opioides con una mayor afinidad por el receptor m. Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina y mejoramiento de la liberación de serotonina. El Tramadol tiene un efecto antitusivo. En contraste con la morfina las dosis analgésicas de Tramadol dentro de un amplio rango no tienen efecto depresor respiratorio. Asimismo la movilidad gastrointestinal casi no es afectada. Los efectos sobre el sistema cardiovascular tienden a ser leves. Se reporta que la potencia de Tramadol es de 1/10 a 1/6 la de la morfina. Más de 90% del Tramadol es absorbido después de su administración oral. La biodisponibilidad absoluta es de alrededor de 70% independientemente de la ingestión concomitante de alimentos. La diferencia entre el Tramadol absorbido y el no metabolizado disponible probablemente se debe al bajo efecto del primer paso. El efecto del primer paso después de la administración oral es de 30% como máximo. Después de la administración oral de 100 mg en forma líquida la concentración pico en plasma Cmáx es 309 +90 ng/ml después de 1.2 horas. Después de la misma dosis en forma sólida oral la Cmáx es 280 +49 ng/ml después de 2 horas. Tramadol tiene una elevada afinidad tisular (Vd ß = 203 +40 l). El enlace a proteínas plasmáticas es de alrededor de 20%. Tramadol atraviesa las barreras hemoencefálica y placentaria. Se encuentran cantidades muy pequeñas de la sustancia y de su derivado O-desmetilado en la leche materna (0.1 y 0.02% respectivamente de la dosis aplicada). La vida media de eliminación t½ bes de 6 horas aproximadamente independientemente de la vía de administración. En pacientes mayores de 75 años se puede prolongar por un factor de aproximadamente 1.4. En humanos el Tramadol es metabolizado principalmente por medio de N y O-desmetilación y conjugación de los productos de O-desmetilación con ácido glucurónico. Solamente el O-desmetiltramadol es activo farmacológicamente. Existen considerables diferencias cuantitativas interindividuales entre los demás metabolitos. Hasta ahora se han encontrado once metabolitos en la orina. Experimentos en animales han demostrado que el O-desmetiltramadol es más potente que la sustancia original por un factor de 2-4. Su vida media t½ b(6 voluntarios sanos) es de 7.9 horas (rango de 5.4 a 9.6 horas) y es aproximadamente la del Tramadol. El Tramadol y sus metabolitos son excretados casi completamente por vía renal. La excreción urinaria acumulada es de 90% de la radiactividad total de la dosis administrada. En casos de funciones hepática y renal deterioradas la vida media puede prolongarse ligeramente. En pacientes con cirrosis hepática se han determinado vidas medias de eliminación de 13.3 +4.9 horas (tramadol) y 18.5 +9.4 horas (O-desmetiltramadol) en un caso extremo 22.3 y 36 horas respectivamente. En pacientes con insuficiencia renal (eliminación de creatinina < 5 ml/min) los valores fueron 11 +3.2 horas y 16.9 +3 horas en un caso extremo 19.5 horas y 43.2 horas respectivamente. El Tramadol tiene un perfil farmacocinético lineal dentro del rango de dosis terapéutica. La relación entre concentraciones séricas y el efecto analgésico depende de la dosis pero varía considerablemente en casos aislados. Usualmente es eficaz una concentración sérica de 100-300 ng/ml.

Contraindicaciones: No usar DALEREST ®en casos de: Hipersensibilidad conocida al fármaco. Intoxicaciones agudas con alcohol, hipnóticas, analgésicos opioides y psicotrópicos. Pacientes que estén recibiendo inhibidores MAO o que los hayan recibido dentro de los últimos 14 días (véase Interacciones medicamentosas y de otro género). No usar Tramadol para el tratamiento de retiro de narcóticos. Tramadol se debe usar solamente después de una consideración cuidadosa de la relación riesgo/beneficio y de las precauciones relevantes en: Dependencia de opioides. Desórdenes de la conciencia de origen desconocido, shock, etc. Desórdenes del centro o la función respiratoria. Aumento de la presión intracraneal debida a lesiones en la cabeza o enfermedades cerebrales. En pacientes sensibles a opioides, Tramadol se debe usar con precaución. Se han reportado convulsiones en pacientes que recibieron Tramadol a los niveles de dosis recomendadas. El riesgo se puede incrementar cuando las dosis de Tramadol exceden el límite máximo recomendado de dosis diaria (400 mg). Además el Tramadol puede incrementar el riesgo de convulsiones en pacientes que reciben otros medicamentos que disminuyen el umbral para crisis epilépticas (véase Interacciones medicamentosas y de otro género). Los pacientes epilépticos o aquellos susceptibles a convulsiones sólo deberán ser tratados con Tramadol en circunstancias necesarias. Tramadol tiene un bajo potencial de dependencia. Su uso a largo plazo puede desarrollar tolerancia o dependencia psíquica y física. En pacientes con tendencia a abuso o dependencia de fármacos el tratamiento con Tramadol sólo se debe llevar a cabo por periodos breves bajo estricta supervisión médica. Tramadol no es apropiado como sustituto de medicación en pacientes dependientes de opioides. Aunque el tramadol es un agonista opioide no puede suprimir los síntomas de retiro de morfina. Tramadol no se use en el embarazo, ni la lactancia. Tramadol no es apropiado para usarse en pacientes menores a 1 año.

Precauciones generales: Aún cuando se use de acuerdo con las instrucciones, Dalerest®puede afectar las reacciones al grado de perjudicar la seguridad al conducir, operar maquinaria y trabajar sin pleno dominio. Esto se aplica particularmente al inicio del tratamiento, cambio de otros productos medicinales a Tramadol, administración con otros fármacos que actúan centralmente y en particular, al combinarlo con alcohol.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Si durante el embarazo fuera necesaria la analgesia con opioides, su uso debe restringirse a dosis únicas de Dalerest®. Durante el embarazo se debe evitar la administración de Dalerest®a largo plazo ya que, atraviesa la barrera placentaria y pueden ocurrir síntomas de retiro en el neonato debido a su habituación. Cuando se administra antes o durante el parto, el Dalerest®no afecta la contractilidad uterina. En los neonatos puede inducir cambios en la frecuencia respiratoria que usualmente no son clínicamente relevantes. En la leche materna sólo se excretan cantidades muy pequeñas de Dalerest®(aproximadamente 0.1% de una dosis i.v.). Por consiguiente, Dalerest®no se debe usar durante la lactancia. Después de una administración única de Dalerest®usualmente no es necesario interrumpir la lactancia.

Reacciones secundarias y adversas: Se han reportado náuseas y mareos con frecuencia (más del 10%). Ocasionalmente (1-10%) puede ocurrir vómito, estreñimiento, sudoración, resequedad bucal, cefalalgia y aturdimiento. En raras ocasiones ( < 1%) se pueden presentar efectos sobre el aparato cardiovascular (palpitación, taquicardia, hipotensión postural o colapso). Estos efectos adversos pueden ocurrir especialmente en la administración intravenosa y en pacientes físicamente tensos. En raras ocasiones se puede presentar irritación gastrointestinal (sensación de presión en el estómago, indigestión gaseosa) y reacciones cutáneas (por ejemplo prurito, erupción y urticaria). Con muy poca frecuencia ( < 0.1%) se ha observado debilidad motora, cambios en el apetito, visión borrosa y desórdenes de micción (dificultad en el paso de orina y retención urinaria). También en casos muy raros pueden ocurrir diversos efectos psíquicos secundarios después de la administración de Tramadol que varían individualmente en intensidad y naturaleza (dependiendo de la personalidad y duración del tratamiento). Estos incluyen cambios de estado de ánimo (usualmente elación y ocasionalmente sólo disforia); cambios en la actividad (usualmente supresión, ocasionalmente incremento) y cambios en la capacidad cognoscitiva y sensorial (por ejemplo, comportamiento en las decisiones, desórdenes de percepción). En muy raras ocasiones también se han reportado reacciones alérgicas (por ejemplo disnea, broncospasmo, jadeo, edema angioneurótico) y anafilaxia. También se ha reportado en muy raras ocasiones un empeoramiento del asma aun cuando no se ha establecido una relación causal. Se han reportado casos muy raros de convulsiones epileptiformes. Han ocurrido principalmente después de la administración de dosis elevadas de Tramadol o después de tratamiento concomitante con fármacos que pueden disminuir el umbral de crisis epilépticas o que por sí mismos inducen convulsiones cerebrales (por ejemplo antidepresivos o neurolépticos). En muy raras ocasiones se han reportado casos de aumento de la presión arterial y bradicardia. Se han reportado casos de depresión respiratoria. Se puede presentar depresión respiratoria si se exceden considerablemente las dosis recomendadas y se administran concomitantemente otras sustancias que inducen depresión central. Se puede desarrollar dependencia. Pueden ocurrir los siguientes síntomas de reacciones de retiro, similares a los que ocurren durante retiro de opioides: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblores y síntomas gastrointestinales. En pocos casos aislados se ha reportado incremento de los valores de enzimas hepáticas con el uso terapéutico de Tramadol.

Interacciones medicamentosas y de otro género: En casos de medicación simultánea con inhibidores de la MAO, incluyendo la etapa post-tratamiento con éstos, durante 14 días se han observado interacciones sobre la función respiratoria, cardiovascular y del SNC. También con el uso de Tramadol y petidina se han observado interacciones graves sobre el sistema nervioso central y la función respiratoria y cardiovascular. La administración concomitante de Tramadol con otras sustancias depresoras centrales, incluyendo el alcohol, puede intensificar los efectos sobre el SNC. A la fecha los resultados de estudios farmacocinéticos han demostrado que existen pocas probabilidades de que la administración concomitante o previa de cimetidina (inhibidor de enzimas) pueda dar lugar a interacciones clínicamente relevantes. La administración simultánea o previa de carbamazepina (inductor de enzimas) puede reducir el efecto analgésico y acortar la duración de la acción del Dalerest®. No es recomendable la combinación de agonistas/antagonistas mezclados (por ejemplo, buprenorfina, nalbufina y pentazocina) y tramadol puesto que el efecto analgésico de un agonista puro teóricamente puede reducirse en dichas circunstancias. Tramadol puede inducir convulsiones e incrementar el potencial de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos y otros fármacos que disminuyen el umbral para causar convulsiones. Otros fármacos que se sabe inhiben CYP3A4 como ketoconazol y eritromicina pueden inhibir el metabolismo de Dalerest®(O-desmetilación) y posiblemente también el metabolismo del metabolito O-desmetilado activo. No se ha estudiado la importancia clínica de dicha interacción.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: No se han reportado a la fecha.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: En algunos sistemas de prueba in vitrohubo evidencias de efectos mutagénicos. Estudios in vivono mostraron efectos. De conformidad con el conocimiento que se tiene hasta ahora Tramadol se puede clasificar como no mutagénico. El estudio en ratas no mostró evidencia de algún incremento de la incidencia de tumores relacionado con la sustancia. En el estudio en ratones se observó una mayor incidencia de adenomas en células hepáticas en animales macho (un incremento dependiente de la dosis no significativo de 15 mg/kg en adelante) y un incremento en tumores pulmonares en hembras de todos los grupos de dosis (significativo pero no dependiente de la dosis). En estudios de reproducción en ratas las dosis de Tramadol de 50 mg/kg/día en adelante causaron efectos tóxicos en las madres y elevaron la mortalidad de los neonatos. En la progenie ocurrió retardo en forma de desórdenes de osificación y apertura retrasada de vagina y ojos. La fertilidad de los machos no fue afectada. Después de dosis elevadas (de 50 mg/kg/día en adelante) las hembras mostraron un menor porcentaje de gravidez. En conejos se observaron efectos tóxicos en las madres con dosis de 125 mg/kg/día en adelante, así como anormalidades esqueléticas en la progenie.

Dosis y vía de administración: Vía de administración:Intramuscular e Intravenosa: Dosis: La dosis se debe ajustar a la intensidad del dolor y a la sensibilidad del paciente en forma individual. Dalerest®f.f. Solución (inyectable), se debe administrar a adultos y adolescentes mayores de 12 años como sigue:

Si no se obtiene un alivio adecuado del dolor entre 30 y 60 minutos después de una sola dosis de 50-100 mg de sustancia activa se podrá administrar una segunda dosis de 50 mg. En casos de dolor severo con probabilidad de una mayor demanda se puede administrar como dosis inicial la dosis única más elevada (100 mg de Tramadol). Dependiendo del dolor el efecto dura de 4 a 8 horas. En general no es necesario exceder 400 mg de Clorhidrato de Tramadol al día. Sin embargo para el tratamiento de dolor por tumores y dolor postoperatorio severo es posible que se requieran dosis mucho más elevadas. Para el tratamiento de dolor postoperatorio severo el alivio del dolor a demanda puede requerir dosis aún mayores en las primeras horas. En general durante 24 horas no son necesarias más que las dosis normales. Insuficiencia hepática y renal/diálisis:En casos de dolor agudo no es necesario un ajuste de dosis ya que en estos casos el Tramadol se administra en pocas ocasiones. No se debe administrar a pacientes con insuficiencia renal y/o hepática severa. En casos menos severos se debe considerar la prolongación del intervalo de dosis. Pacientes geriátricos:En casos de dolor agudo no es necesario un ajuste de dosis ya que en estos casos el Tramadol se administra en pocas ocasiones. En pacientes menores de 75 años sin alteraciones hepáticas ni renales que presenten dolor crónico, usualmente no es necesario realizar un ajuste de dosis. En pacientes ancianos (más de 75 años) la eliminación se puede prolongar, por lo tanto en caso necesario, los intervalos de dosis se pueden ampliar de conformidad con los requerimientos del paciente. Dalerest®Solución (inyectable): La dosis única para niños entre 1 y 11 años es de 1-2 mg de Clorhidrato de Tramadol por kg de peso corporal. En este caso los 100 mg de Tramadol en solución para inyección se diluyen en agua inyectable. La siguiente tabla muestra las concentraciones que se obtienen (1 ml Tramadol 100 mg contiene 50 mg de Clorhidrato de Tramadol): La dilución de tramadol 100 mg en:

Ejemplo:Se pretende administrar 1.5 mg de Clorhidrato de Tramadol por kg de peso corporal de un paciente que pesa 45 kg. Esto requiere 67.5 mg de Clorhidrato de Tramadol. Por consiguiente se diluyen 2 ml de Tramadol solución para inyección en 4 ml de agua inyectable. Esto da lugar a una concentración de 16.7 mg de clorhidrato de Tramadol por ml. Entonces se administran 4 ml (aproximadamente 67 mg de Clorhidrato de Tramadol) de la solución diluida. Nota:En un principio se debe seleccionar la dosis más baja que alivie el dolor. En el tratamiento de dolor crónico se recomienda un programa de dosis fija.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Síntomas: Estos incluyen miosis, vómito, colapso cardiovascular desórdenes de la conciencia hasta coma convulsiones y depresión respiratoria hasta paro respiratorio. Tratamiento: Aplicar las medidas generales de emergencia para mantener abierto el tracto respiratorio (¡aspiración!). Mantener la respiración y circulación dependiendo de los síntomas. Después de administración oral de Tramadol el estómago debe vaciarse por inducción del vómito (paciente consciente) o por lavado. El antídoto para depresión respiratoria es naloxona. En experimentos en animales la naloxona no tuvo efecto sobre las convulsiones. En tales casos debe administrarse diazepam por vía intravenosa. La hemodiálisis no es apropiada para la desintoxicación, ya que por este procedimiento el Tramadol se elimina en cantidades mínimas.

Presentación(es): Caja con 3 y 5 ampolletas de 100 mg/2 ml, para Venta al Público y Mercado de Genéricos.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en un lugar seco.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo, ni lactancia. El uso de este medicamento puede alterar la capacidad de reacción y provocar somnolencia por lo que no debe ser usado en personas que vayan a manejar vehículos ni en personas con antecedentes de crisis convulsivas. No se administre a menores de 1 año. La aplicación I.V. debe realizarse lentamente. Si no se administra todo el producto deséchese el sobrante. No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos.

Nombre y domicilio del laboratorio: FARMACEUTICOS RAYERE, S.A. Emiliano Zapata, No. 72, Col. Portales, Deleg. Benito Juárez, C.P. 03300, México, D.F.

Número de registro del medicamento: 188M2008 SSA IV.