PLAQUENIL

Denominación genérica: Sulfato de hidroxicloroquina.

Forma farmacéutica y formulación: Tabletas. Cada tableta contiene: sulfato de hidroxicloroquina 200 mg, excipiente cbp 1 tableta.

Indicaciones terapéuticas: Tratamiento supresivo y de ataques agudos de paludismo (malaria) debido a Plasmodium vivax, P. malariey P. ovale, y cepas susceptibles de P. falciparium. También está indicado para el tratamiento de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico y discoide.

Farmacocinética y farmacodinamia: Propiedades farmacocinéticas:luego de su administración por vía oral empieza la absorción en el tracto digestivo, alcanzando niveles pico de 2 a 4,5 horas con una media de 3,2 horas. Las concentraciones plasmáticas máximas del medicamento luego de la dosis oral son entre 34 y 79 ng/ml. La hidroxicloroquina tiene una gran avidez por los tejidos, especialmente aquellos que contienen melanina, fijándose fuertemente a los mismos. PLAQUENIL®tiene un gran volumen de distribución. Los enantiómeros de la hidroxicloroquina y sus metabolitos se fijan de forma diferente a las proteínas plasmáticas. La vida media de eliminación plasmática es de 32 ± 9 días luego de la administración oral del medicamento. La depuración de hidroxicloroquina es de 96 ml/min. Luego de la administración oral, aproximadamente el 21% de la hidroxicloroquina se elimina en forma inalterada por vía urinaria. Propiedades farmacodinámicas:la hidroxicloroquina posee acciones antimaláricas y también ejerce un efecto benéfico en el lupus eritematoso (sistémico y discoide) y artritis reumatoide. El mecanismo de acción no se conoce precisamente, pero parece estar ligado a la elevación del pH intracitoplasmático, lo cual altera el ensamblaje de las cadenas ay bde las moléculas de la clase II del complejo mayor de histocompatibilidad y así estaría interfiriendo con el procesamiento antigénico y por tanto, disminuyendo el estímulo autoinmune de las células CD4+. Además, inhibe la internalización y subsecuente degradación del complejo IL-2/IL-2R e inhibe la producción de IL-2, por interferir con la transcripción y liberación proteica. In vitro, inhibe la producción de citoquinas (IL-6, TNF-a, IFN-c) por células mononucleares de sangre periférica, inducida por fitohemaglutinina y otros agentes.

Contraindicaciones: Se contraindica su uso ante la presencia de cambios retinianos o en el campo visual atribuibles a compuestos relacionados con las 4-aminoquinoleínas. Maculopatía preexistente del ojo. Terapia a largo plazo en niños menores de 6 años. El uso de hidroxicloroquina en pacientes con psoriasis puede precipitar un severo ataque de ésta. En pacientes con porfiria, esta alteración se puede exacerbar. Hipersensibilidad a los componentes del producto y a otros del mismo grupo.

Precauciones generales: La hidroxicloroquina no es efectiva contra las cepas de P. falciparumresistentes a la cloroquina, y no tiene actividad contra las formas exo-eritrocíticas de P. vivax, P. ovaley P. malariae, y por lo tanto no previene la infección debida a estos organismos cuando se da profilácticamente, y tampoco previene la recidiva a la infección por estos agentes. Debido a la sensibilidad especial de los niños a los compuestos 4-aminoquinoleínicos y a la toxicidad mayor de estos compuestos en ellos, la hidroxicloroquina debe conservarse fuera del alcance de ellos. El uso de PLAQUENIL®puede exacerbar la psoriasis y la porfiria, por lo que debe usarse con precaución en estos casos. Asimismo, debe ser utilizado con precaución en pacientes con enfermedad gastrointestinal, neurológica o hematológica, así como en individuos con hipersensibilidad a la quinina. Si la terapia con hidroxicloroquina se prolonga, deben realizarse citologías hemáticas periódicas. Si aparecen anormalidades, se recomienda suspender el medicamento. Debe tenerse precaución en pacientes con enfermedad hepática o renal, en quienes puede ser necesaria una reducción de la dosis. También debe tratarse con precaución a personas que toman medicamentos que pudieran afectar estos órganos. PLAQUENIL®debe administrarse con precaución a pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Antes de iniciar un tratamiento a largo plazo, ambos ojos deben examinarse con cuidado, valorando agudeza visual, visión central, visión del color y fundoscopia con ayuda de un oftalmoscopio. Después, este examen debe repetirse por lo menos anualmente. La toxicidad retiniana de la hidroxicloroquina es menor que la de la cloroquina, y en general se relaciona con la dosis. El riesgo de daño retiniano es pequeño con dosis diarias de hasta 6,5 mg/kg de peso corporal. El exceder la dosis diaria recomendada aumenta importantemente el riesgo de toxicidad retiniana. El examen oftalmológico debe ser más frecuente y adaptado al paciente, en las siguientes situaciones: dosis diaria que exceda 6,5 mg/kg de peso corporal magro (ideal); si se usa el peso corporal absoluto como una guía de dosificación, podría incurrirse en sobredosis en casos de obesidad; insuficiencia renal; dosis acumulada mayor de 200 g; senilidad; disminución de la agudeza visual. Debe discontinuarse inmediatamente el medicamento en caso de observarse cualquier alteración visual (agudeza visual, visión del color, etc.), y después debe seguirse al paciente en forma estrecha para descartar progresión de la anormalidad. Los cambios retinianos y las alteraciones visuales pueden progresar después de suspender el tratamiento. Debe advertirse a los pacientes que conducen automóviles y/o que operan maquinaria que puede haber una disminución de la capacidad acomodativa del cristalino, y visión borrosa. Si estos síntomas no se autolimitan, puede estar indicada una disminución provisional de la dosis.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: La hidroxicloroquina atraviesa la barrera placentaria. Existen sólo datos limitados con respecto al uso de la hidroxicloroquina durante el embarazo. Debe hacerse notar que las 4-aminoquinoleínas en dosis terapéuticas se han asociado con daño al sistema nervioso central, incluyendo ototoxicidad (toxicidad auditiva y vestibular, sordera congénita), hemorragias retinianas y pigmentación retiniana anormal. La hidroxicloroquina debe evitarse en el embarazo, excepto cuando, a juicio del médico, el beneficio potencial supere los riesgos. Debe considerarse con mucho cuidado el uso de hidroxicloroquina durante el período de lactancia, debido a que se ha demostrado que el medicamento se excreta en la leche humana en pequeñas cantidades, y es sabido que los niños son especialmente sensibles a los efectos tóxicos de las 4-aminoquinoleínas.

Reacciones secundarias y adversas: Después de la administración en dosis adecuadas para el manejo del paludismo, se han observado cefalea, mareos y alteraciones gastrointestinales como diarrea, anorexia, náusea, dolor abdominal y, en raras ocasiones, vómito. Todos estos efectos son leves y transitorios. En tratamientos a largo plazo se han documentado una serie de eventos que, si bien no son comunes en cuanto a su presentación, deben ser tenidos en cuenta cuando se usa el medicamento. Efectos oculares:aunque es rara, se puede observar retinopatía con cambios en la pigmentación y defectos en el campo visual. En su forma inicial, estos cambios son reversibles después de la discontinuación de la hidroxicloroquina. Si se permite su desarrollo, puede haber un riesgo de progresión, aun después de suspender el tratamiento. Los pacientes con cambios retinianos pueden estar asintomáticos al principio, o pueden tener escotomas centrales, pericentrales en forma de anillo, en área temporal, y además visión anormal del color. Los cambios corneales incluyen edema y opacidad. Estas alteraciones pueden ser asintomáticas o causar síntomas como visión de halos, visión borrosa, o fotofobia. Pueden ser transitorios o reversibles al suspender el tratamiento. Puede ocurrir visión borrosa a causa de una alteración de la acomodación, que es dependiente de la dosis y es reversible. Efectos dermatológicos:en algunas ocasiones se ha reportado eritema cutáneo; también se ha reportado prurito, cambios pigmentarios de piel y membranas mucosas, encanecimiento del cabello y alopecia. Estos generalmente se resuelven al suspender el tratamiento. Se han reportado casos muy raros de erupciones bulosas, incluyendo eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad y casos aislados de dermatitis exfoliativa. En caso de presentarse pustulosis aguda exantemática generalizada (PAEG), debe distinguirse esta anomalía, aunque es rara, de la psoriasis, misma que puede precipitarse por el uso de hidroxicloroquina. La PAEG puede asociarse a fiebre y leucocitosis. El desenlace es generalmente favorable después de que se suspende el medicamento. Efectos gastrointestinales:pueden ocurrir alteraciones gastrointestinales como náusea, diarrea, anorexia, dolor abdominal, y en raras ocasiones, vómito. Estos síntomas generalmente se resuelven inmediatamente al reducir la dosis o suspender el tratamiento. Efectos en el sistema nervioso central:con esta clase de medicamentos se ha reportado en forma poco frecuente mareo, vértigo, acúfenos, disminución de la capacidad auditiva, cefalea, nistagmo, pesadillas, labilidad emocional, psicosis y convulsiones. Efectos neuromusculares:ha habido casos de miopatía esquelética o neuromiopatía que llegan a desembocar en debilidad progresiva y atrofia de los grupos musculares proximales. La miopatía puede ser reversible después de discontinuar el medicamento, pero la recuperación puede llevar varios meses. Se ha presentado también parálisis de los músculos extraoculares y ausencia o disminución de los reflejos osteotendinosos profundos. Efectos cardiovasculares:en casos raros se ha reportado cardiomiopatía. Debe sospecharse toxicidad cardíaca crónica cuando se encuentren alteraciones de conducción (bloqueo de rama/bloqueo aurículo-ventricular), así como hipertrofia biventricular. La suspensión del tratamiento puede llevar a recuperación. Efectos hematológicos: en raras ocasiones ha habido reportes de depresión de la médula ósea. Se han reportado alteraciones como anemia, anemia aplástica, agranulocitosis, disminución de leucocitos y trombocitopenia. La hidroxicloroquina puede exacerbar la porfiria. Efectos hepáticos:se han reportado casos aislados de anormalidades de la función hepática, y se han publicado algunos de hepatitis fulminante. Reacciones alérgicas:se han reportado urticaria, angioedema y broncoespasmo.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Las principales son:antiácidos: estudios in vitroe in vivohan demostrado que los antiácidos y el caolín pueden alterar la absorción de la cloroquina, por lo que se recomienda que existan 4 horas de intervalo entre la toma de cloroquina y antiácidos y/o caolín, cuando estos últimos sean necesarios. Antibióticos:se ha reportado que la cloroquina puede disminuir la absorción gastrointestinal de ampicilina. Los congéneres de la cloroquina (como la amiodiaquina) interfieren con el metabolismo de la hidroxicloroquina cuando se emplean en forma combinada. La terapia concomitante de hidroxicloroquina y digoxina puede resultar en una elevación de los niveles séricos de digoxina. Los niveles séricos de digoxina deben monitorizarse estrechamente en pacientes que reciben tratamiento combinado. Como la hidroxicloroquina puede intensificar los efectos de los tratamientos hipoglucemiantes, puede requerirse una disminución en las dosis de insulina u otros medicamentos antidiabéticos.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: No hay evidencia clínica actual de alteraciones en esta esfera asociadas a la hidroxicloroquina.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No existen reportes sobre efectos de carcinogénesis. No hay evidencia convincente de que la hidroxicloroquina administrada durante el embarazo produzca malformaciones en el feto. Sin embargo, existen ciertas manifestaciones de toxicidad que se han reportado en el embarazo (ver Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia). No existe documentación sobre el efecto de la hidroxicloroquina sobre la fertilidad.

Dosis y vía de administración: Artritis reumatoide:este compuesto es acumulativo en acción y requerirá varias semanas para ejercer sus efectos terapéuticos benéficos. Puede ser que se requieran varios meses de terapia antes de que puedan ser obtenidos los efectos máximos. La dosis inicial en los adultos se encuentra entre 400 y 600 mg/día. El medicamento debe tomarse con alimentos o con un vaso de leche. La dosis de mantenimiento es de 200 a 400 mg/día. La gravedad de la afección y la respuesta terapéutica fijan la pauta definitiva del tratamiento, al igual que la duración del mismo. Lupus eritematoso:en promedio la dosis en el adulto es de 400 mg una o dos veces al día, la cual debe continuarse por varias semanas o meses, dependiendo de la respuesta del paciente. Para terapia de mantenimiento, una dosis más pequeña de 200 a 400 mg al día con frecuencia será suficiente. Paludismo: el tratamiento de supresión en adultos es de 400 mg una vez a la semana, exactamente el mismo día. En los niños la dosis supresiva semanal es de 5 mg por kg de peso corporal, calculada con respecto a la base (200 mg de sulfato de hidroxicloroquina = 155 mg de la base), sin exceder las dosis del adulto. Tratamiento del ataque agudo:en los adultos se debe dar una dosis inicial de 800 mg seguida por 400 mg en seis a ocho horas y por 400 mg diarios durante dos días consecutivos hasta completar una dosis de 2 g. En los niños se administra una dosis total de 25 mg/kg administrados en tres días, como a continuación se indica: primera dosis, 10 mg/kg; segunda dosis, 5 mg/kg, seis horas después de la primera dosis; tercera dosis, 5 mg/kg, 18 horas después de la segunda dosis; cuarta dosis, 5 mg/kg, 24 horas después de la tercera dosis. Se debe tener en cuenta que este cálculo se hace a partir de la hidroxicloroquina base y que no deben excederse 620 mg de dicha base en la primera dosis, y 310 mg en la segunda, tercera y cuarta dosis.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: La sobredosis con las 4-aminoquinoleínas es peligrosa, particularmente en niños, en los que 1 a 2 gramos han sido fatales. Este medicamento luego de la administración oral de una sobredosis accidental, o raramente con dosis más pequeñas en pacientes hipersensibles, se absorbe rápida y extremadamente bien, por lo cual los síntomas de intoxicación pueden ocurrir tan precozmente como en los primeros treinta minutos de haber ocurrido. Consisten en cefalea, adormecimiento, alteraciones visuales, colapso cardiovascular, convulsiones, hipocaliemia y alteraciones del ritmo y conducción cardíacos, seguidos de paro cardiorrespiratorio en forma rápida. Como estos efectos pueden aparecer muy poco tiempo después de la ingestión de una dosis masiva, el tratamiento debe instituirse lo más pronto posible. El tratamiento es sintomático y debe iniciarse con la evacuación del estómago mediante emesis (en el hogar antes de transportar al hospital) o lavado gástrico, hasta que el estómago esté completamente vacío. Si es posible, después del lavado gástrico introducir al estómago carbón activado a través de una sonda nasogástrica. El carbón activado retardará la absorción intestinal del medicamento, siempre y cuando se introduzca en los primeros treinta minutos después de la ingestión accidental. Para que pueda ser efectiva, la dosis de carbón activado debe ser cinco veces la dosis ingerida de hidroxicloroquina. Debe considerarse la administración parenteral de diazepam, en vista de que algunos estudios han reportado que esto produce un beneficio en cuanto a la reversión de la cardiotoxicidad por cloroquina. Si se presentan convulsiones, éstas deben ser atendidas antes de iniciar el lavado gástrico. Es de vital importancia asegurar una vía aérea, incluso con intubación orotraqueal, en los casos muy graves, además de una vía venosa. En caso necesario, debe instituirse soporte respiratorio y manejo de choque. Quien sobrevive al ataque agudo debe ser observado al menos por seis horas. Deben administrarse suficientes líquidos endovenosos y darse cloruro de amonio, 8 g/día en dosis divididas para los adultos, con el fin de acidificar la orina y promover la excreción urinaria.

Presentación(es): Caja con 20 tabletas de 200 mg en envase de burbuja.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco. Leyendas de protección:su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos.

Nombre y domicilio del laboratorio: Sanofi-Aventis de México S.A. de C.V. Planta: Acueducto del Alto Lerma No. 2, Zona Industrial Ocoyoacac, Ocoyoacac, Edo. de México, C.P. 52740, Oficinas: Av. Universidad No. 1738, Col. Coyoacán C.P. 4000. ®Marca registrada.

Número de registro del medicamento: 46043 SSA IV.

Clave de IPPA: CEAR-06350122740072/RM2007