SULTRAL

Denominación genérica: Trimetoprima y sulfametoxazol.

Forma farmacéutica y formulación: Cada tableta contiene: Trimetoprima 80 mg, sulfametoxazol 400 mg, excipiente c.b.p 1 tableta.

Indicaciones terapéuticas: Infecciones del tracto respiratorio: exacerbación aguda de la bronquitis crónica, otitis media. Tratamiento y profilaxis de neumonía por Pneumocystis carinii. Otitis media. Infecciones del tracto urogenital: infecciones del tracto urinario, uretritis gonocóccica y chancroides. Infecciones del tracto gastrointestinal: fiebre tifoidea y paratofoidea, shigelosis (cepas susceptibles de Shigella flexneriy Shigella sonnei), gastroenteritis causada por Escherichia colienterotoxigénica, cólera (además de reemplazar fluidos y electrólitos), diarrea del viajero. Otras infecciones bacterianas:infecciones provocadas por un amplio rango de organismos (tratamiento posiblemente en combinación con otros antibióticos) como brucelosis, osteomielitis aguda y crónica, nocardiosis, actinomicetoma, toxoplasmosis y blastomicosis sudamericana.

Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacocinética: ambos fármacos (trimetoprima y sulfametoxazol) se absorben en forma rápida y casi completa de la porción superior del tracto gastrointestinal tras la administración oral. Cuando se administra sulfametoxazol 800 mg y trimetoprima 160 mg (la proporción convencional es 5:1) dos veces al día, la concentración máxima alcanzada en plasma es de 40 y 2 mcg/ml respectivamente, en un tiempo que varía entre 1 y 4 horas. SULTRAL* se distribuye en el organismo y se encuentra en líquido cefalorraquídeo y esputo, asimismo se localiza en la bilis. El 45% de trimetoprima y el 70% de sulfametoxazol se une a las proteínas plasmáticas. Se ha reportado una penetración de trimetoprima, en tejido prostático, semen, fluido vaginal, saliva, tejido pulmonar normal e inflamado, líquido contenido en flictenas, bilis, líquido cerebroespinal y humor acuoso. Asimismo sulfametoxazol se difunde libremente a través de los tejidos corporales y puede ser detectado en la orina, saliva, sudor, bilis y en líquido cefalorraquídeo, pleural, peritoneal, ocular y sinovial. Las concentraciones de trimetoprima y sulfametoxazol son mayores que las concentraciones inhibitorias mínimas para la mayoría de los organismos susceptibles. En humanos, se ha detectado trimetoprima y sulfametoxazol en tejidos fetales (placenta, hígado, pulmón), en la sangre del cordón umbilical y en líquido amniótico, indicando la transferencia placentaria de ambos fármacos. En general, las concentraciones fetales de trimetoprima son similares a las maternas y las de sulfametoxazol son menores. Ambos agentes son excretados en la leche materna. Las concentraciones de trimetoprima en la leche materna son similares a las maternas y las de sulfametoxazol son menores. Ambos agentes son excretados por esta vía. Para trimetoprima la biotransformación es hepática y presenta varios metabolitos: alfa-hidroxi-trimetoprima (excretado sin conjugar), trimetoprima-1-oxido (excretado en forma no conjugada); 3-dimetil-trimetoprima (excretado libre y en forma conjugada); 4-dimetil-trimetoprima (excretado libre y en forma conjugada) y alfa-carbonil-trimetoprima, excretado libre y conjugado). El sulfametoxazol se metaboliza en el hígado. Un porcentaje menor de 5%, es metabolizado a una forma acetilada pero a pesar de ser principalmente conjugado en el hígado a un 4-acetil derivado, es también oxidado a hidroxilamina. Este metabolito ha sido implicado con el desarrollo de las reacciones adversas de las sulfonamidas, y parece producirse a través del metabolismo oxidativo del citocromo P450, los acetiladores lentos de sulfametoxazol presentan incremento de la utilización de la vía de la oxidación y por tanto pueden ser propensos a mayores efectos adversos. Los pacientes con SIDA también presentan incremento de la vía metabólica oxidativa debido a que pueden estar depletada de sustratos como la acetilcoenzima A o glutatión necesarios para la acetilación o detoxificación. Esto puede explicar la susceptibilidad en estos pacientes a la toxicidad por el sulfametoxazol. Aproximadamente el 50-70% de la dosis de trimetoprima se excreta por orina. El sulfametoxazol se excreta entre 25 y 50% sin cambios en la orina. La vida media de eliminación de los dos componentes es similar (10 horas para trimetoprima y 11 horas para sulfametoxazol). La hemodiálisis sólo es moderadamente efectiva para extraer el trimetoprima de la sangre, en cambio la diálisis peritoneal no es de utilidad para remover el fármaco. La vida media de eliminación de trimetoprima y sulfametoxazol no cambia en forma significativa en pacientes ancianos. En pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina de 15-30 ml/min), aumenta la vida media de eliminación de ambos componentes, requiriendo de un ajuste posológico. Farmacodinamia: SULTRAL* actúa inhibiendo la vía del folato en la bacteria. La mayoría de las bacterias deben sintetizar sus propios derivados del ácido folínico. El metabolismo del folato es necesario para la producción de timidina, purinas y varios aminoácidos, incluyendo la metionina. Por lo tanto cuando la síntesis de folato es inhibida el crecimiento de la bacteria es detenido. SULTRAL* actúa secuencialmente inhibiendo enzimas de la vía del ácido fólico; por una parte sulfametoxazol inhibe la formación de ácido dihidrofólico desde el ácido para-aminobenzoico bloqueando la dihidropteroato reductasa, en tanto que el trimetoprima es un inhibidor selectivo de la dihidrofolato-reductasa microbiana, enzima que reduce el dihidrofolato a tetrahidrofolato. SULTRAL* tiene acción sinérgica por lo que la combinación presenta actividad bactericida (sulfametoxazol individualmente tiene acción bacteriostática). Además, estos fármacos son, con frecuencia, efectivos contra organismos resistentes a alguno de los dos componentes administrados por separado. Este efecto antibacteriano de SULTRAL* in vitro cubre un amplio rango de organismos patógenos grampositivos y gramnegativos, aunque la sensibilidad puede variar según el área geográfica: Trimetoprima: es activo contra cocos piógenos como el Staphylococcus pyogenus(incluyendo cepas penicilino-resistentes), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Diphtheria pneumoniae, Streptococcus viridansy también Streptococcus faecalis. Algunos bacilos gram-positivos como el Clostridium diphtheriaeson también susceptibles, sin embargo otras especies de clostridium son resistentes. Usualmente las cepas de Klebsiella han mostrado ser sensibles a trimetoprima cuando estas especies son agentes patógenos en el tracto urinario, aunque la Concentración Inhibitoria Minima (CIM) puede ser alta (mayor de 1 mcg/ml), alcanzándose en orina una concentración de trimetoprima varias veces superior a la CIM. La mayoría de las enterobacterias son susceptibles a trimetoprima. Incluyendo Escherichia coli, Enterobactery especies de Klebsiella, la mayoría de las bacterias del grupo Paracolon (como Citrobacter freundii y ProvidenceA y B), especies de Proteus, Salmonella y Shigella. Otras bacterias gram-negativas como Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Brucella sp. y Vibrio choleraetambién son sensibles. Las especies patógenas tipo Neisseria(meningococci ygonococci) son sólo moderadamente sensibles. El grupo Bacteroides es usualmente resistente, mientras que Pseudomona aeruginosa es siempre resistente, aunque ésta es resistente a trimetoprima sóla, otros tipos de Pseudomonas pueden ser sensibles. Pseudomonas maltophiliapuede ser sensible a altas concentraciones del fármaco. Pseudomonacepacia puede asimismo ser sensible a trimetoprima. Trimetoprima tiene alguna actividad contra nocardia, y puede tener algún efecto contra hongos verdaderos como Histoplasma capsulatum. Las micobacterias y micoplasmas son resistentes y el fármaco probablemente no tenga actividad contra treponemas (T. pallidum), Leptospira, Chlamydia, Rickettsiae, y Coxiella burnettii. Los parásitos de la malaria son susceptibles. Se ha comprobado su eficacia y actividad antibacterianas, farmacocinética y toxicidad en el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Sufametoxazol: todas las sulfonamidas son activas in vitro en contra de organismos gram-positivos y gram-negativos, incluyendo Strptococcus pyogenes, S pneumoniae, H influenzae, Pseudomonas pseudomallei, Chlamydia trachomatis, y Nocardia. N gonorrhoeae y N meningitidisson generalmente resistentes a las sulfonamidas. E. coli en el tracto urinario es susceptible a las sulfonamidas. Infecciones por Plasmodium falciparumy Toxoplasma gondii son generalmente susceptibles a sulfonamidas.

Contraindicaciones: Pacientes con insuficiencia renal o hepática graves. Hipersensibilidad a los ingredientes de la fórmula. Anemia megaloblástica debida a deficiencia de folato. Embarazo (último trimestre) y lactancia.

Precauciones generales: Deberá suspenderse inmediatamente el tratamiento a la primera aparición de erupción cutánea o cualquier otra reacción adversa grave. SULTRAL* deberá administrarse con cuidado a pacientes con una historia de alergias graves y asma bronquial. Existe riesgo de efectos adversos en pacientes ancianos o cuando existen complicaciones como función hepática y/o renal disminuida o el uso concomitante de otros fármacos (en cuyo caso el riesgo podrá estar relacionado a la dosis y duración del tratamiento). En casos raros se han reportado consecuencias fatales en conexión con reacciones adversas como discrasias sanguíneas, eritema multiforme exudativo mayor (síndrome de Stevens-Jonhson), necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y necrosis hepática fulminante. Para minimizar el riesgo de reacciones adversas, la duración del tratamiento con SULTRAL* deberá ser tan corta como sea posible, especialmente en pacientes ancianos. En caso de insuficiencia renal, deberá ajustarse la dosis de acuerdo con las instrucciones especiales de administración. Si se administra SULTRAL* durante periodos prolongados, se requiere de conteos sanguíneos continuos. Si se detectara una reducción significativa en la cuenta de cualquier elemento sanguíneo forme, deberá suspenderse el tratamiento. A menos que se trate de un caso excepcional, no deberá administrarse este fármaco a pacientes con desórdenes hematológicos serios. En pacientes ancianos o en pacientes con deficiencia preexistente de ácido fólico o falla renal, pueden presentarse cambios hematológicos. Estos cambios son reversibles mediante una terapia de ácido folínico. Deberán llevarse a cabo análisis de orina y de función renal con regularidad en pacientes bajo tratamiento prolongado con SULTRAL* (especialmente en los que presenten falla renal). Durante el tratamiento, deberá asegurarse una ingesta adecuada de líquidos que favorezca una diuresis de 1,200 a 1,500 ml ó más para prevenir la cristaluria. No deberá administrarse SULTRAL* a pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (puede originar hemólisis, cuya presencia y severidad dependerá de la dosis), a menos que sea absolutamente esencial y en tal caso únicamente en dosis mínimas. Se ha determinado que trimetoprima disminuye el metabolismo de la fenilalanina, pero no es significativo en pacientes fenilcetonúricos con una restricción dietética adecuada. Como con todos los fármacos que contienen sulfonamidas, se recomienda tener cuidado en pacientes con porfiria o disfunción tiroidea. Los pacientes que son "acetiladores lentos" pueden ser más propensos a reacciones idiosincráticas a las sulfonamidas. La combinación cotrimoxazol es inefectiva para erradicar el estreptococo en infecciones y no previene las secuelas como fiebre reumática o glomerulonefritis.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Existen pocos estudios en mujeres embarazadas y revisiones de la literatura, por lo que SULTRAL* aparentemente no presenta un riesgo significativo de teratogenicidad en humanos. Debido a que tanto trimetoprima como sulfametoxazol atraviesan la barrera placentaria y podrían por tanto interferir con el metabolismo del ácido fólico, SULTRAL* deberán usarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto. Se recomienda que las mujeres embarazadas que estén siendo tratadas con SULTRAL* reciban 5-10 mg diarios de ácido fólico. Durante la última fase del embarazo, deberá evitarse la administración de este fármaco ya que puede competir con la bilirrubina por la unión a la albúmina plasmática y desencadenar kernicterus en el recién nacido. Trimetoprima y sulfametoxazol pasan a la leche materna. A pesar de que la cantidad de SULTRAL* que ingiere un lactante es pequeña, deberán considerarse los posibles riesgos para el lactante (kernicterus, hipersensibilidad) contra el beneficio terapéutico esperado para la madre.

Reacciones secundarias y adversas: A las dosis recomendadas, SULTRAL* es generalmente bien tolerado. Los efectos secundarios más comunes son erupciones cutáneas y alteraciones gastrointestinales. No existe evidencia de que cotrimoxazol, cuando se administra a las dosis recomendadas, induzca deficiencia de folato en sujetos normales. El margen entre toxicidad para la bacteria y para la célula humana puede ser relativamente cercano sólo cuando las células del paciente son deficientes en folato.En estos casos puede desencadenarse la presencia de megaloblastosis, leucopenia o trombocitopenia. El uso común de cotrimoxazol parece ejercer muy poca toxicidad y cerca del 75% de los efectos se localizan en terreno dermatológico. Alteraciones cutáneas:son generalmente leves y fácilmente reversibles tras la suspensión del medicamento. Como muchos otros fármacos que contienen sulfonamidas, SULTRAL* se ha asociado en casos raros a fotosensibilidad, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y púrpura de Henoch-Shönlein. Alteraciones gastrointestinales:náuseas (con o sin vómito), estomatitis, diarrea, glositis y casos aislados de enterocolitis pesudomembranosa. Se han reportado casos de pancreatitis aguda en pacientes tratados con este fármaco; varios de estos pacientes tenían enfermedades graves, incluyendo el SIDA. Alteraciones generales:como con cualquier otro fármaco, pueden ocurrir reacciones alérgicas en pacientes que sean hipersensibles a los ingredientes, ej: fiebre, edema angioneurótico, reacciones anafilácticas, enfermedad del suero. En raras ocasiones se han reportado infiltrados pulmonares como los que ocurren en la alveolitis eosinofílica o alérgica. Se pueden manifestar a través de síntomas como tos o falta de aliento. En caso de que aparecieran dichos síntomas, deberá reevaluarse al paciente y considerarse la suspensión de la terapia con SULTRAL*. En casos raros se ha reportado periarteritis nodosa y miocarditis alérgica y candidiasis. Alteraciones hepáticas: necrosis hepática, casos raros de hepatitis, colestatis, elevación de transaminasas y bilirrubina. Alteraciones hematológicas:la mayoría de los cambios hematólogicos observados han sido leves, asintomáticos y reversibles al suspender el tratamiento. Los cambios más comúnmente observados han sido leucopenia, granulocitopenia y trombocitopenia. En casos muy raros, pueden presentarse agranulocitosis, anemia (megaloblástica, hemolítica, aplásica), metahemoglobinemia, pancitopenia o púrpura. Alteraciones del aparato urinario: se han reportado casos raros de función renal disminuida, nefritis intersticial, nitrógeno ureico elevado en la sangre, creatinina sérica elevada y cristaluria. Las sulfonamidas, incluyendo a SULTRAL* pueden inducir diuresis aumentada, especialmente en pacientes con edema de origen cardíaco. Alteraciones del sistema nervioso: neuritis periférica, cefalea, mareos, letargia, vértigo, depresión mental, alucinaciones, apatía, psicosis, uveítis. Se han reportado casos raros de meningitis aséptica o síntomas similares a los de la meningitis, ataxia, convulsiones y tinnitus. Alteraciones del aparato locomotor:se han reportado casos raros de artralgia y mialgia y casos aislados de rabdomiólisis. Alteraciones metabólicas:las dosis altas de trimetoprima, como las utilizadas en pacientes con neumonía por Pneumocystis carinii,inducen un aumento progresivo pero reversible de las concentraciones séricas de potasio en un número sustancial de pacientes. Aún a las dosis recomendadas, trimetoprima pueden provocar hipercaliemia cuando se administra a pacientes con desórdenes subyacentes del metabolismo del potasio, insuficiencia renal o que están recibiendo fármacos que inducen hipercaliemia. Se requiere de un monitoreo preciso del potasio sérico en dichos pacientes. En raras ocasiones se presentan casos de hipoglucemia en pacientes no diabéticos tratados con trimetoprima y sulfametoxazol, generalmente a los pocos días de iniciada la terapia. Los pacientes con función renal disminuida, enfermedad del hígado o malnutrición o que reciben dosis altas de trimetoprima y sulfametoxazol se encuentran en mayor riesgo. Reacciones en pacientes con SIDA:en estos pacientes se ha reportado que la incidencia de efectos colaterales, particularmente erupciones cutáneas, fiebre, leucopenia y valores elevados de transaminasas es mucho mayor que la incidencia asociada con el uso del fármaco en pacientes que no tienen SIDA.

Interacciones medicamentosas y de otro género: A través del desplazamiento de su unión proteica o disminución de su metabolismo pueden incrementarse los niveles de: Anticoagulantes (warfarina, anisindiona, acenocumarol y dicumarol). Lamivudine (presentando EA como alteraciones gastrointestinales, cefalea, fatiga, mialgia y rara vez neutropenia). Metotrexate (mielotoxicidad y pancitopenia), esta interacción puede ser debida a inhibición aditiva de la dihidrofolato-reductasa por trimetoprima y metotrexate. Por otra parte sulfametoxazol puede aumentar los niveles séricos de metotrexate por desplazamiento de éste de las proteínas plasmáticas o disminución de la eliminación renal tubular. Hipoglucemiantes sulfoniluréicos cloropropamida, glipizida. Con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (alacepril, benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, etc) se ha producido severa hipercaliemia, originada por efectos aditivos en la inhibición de la secreción de potasio y reducción de aldosterona. Con alcohol: se han reportado reacciones de tipo disulfirámico después de la ingestión de cerveza. Se cree que cotrimoxazol puede inhibir la eliminación de acetaldehido vía el citocromo P450. Se ha observado una incidencia aumentada de trombocitopenia con púrpura en pacientes ancianos bajo tratamiento con ciertos diuréticos, principalmente tiacidas. Pueden presentarse niveles aumentados con digoxina (sobre todo en ancianos) cuando se administra en terapia concomitante con SULTRAL*. Deberán monitorearse los niveles séricos de digoxina. SULTRAL* puede inhibir el metabolismo hepático de la fenitoína. Se ha observado un aumento del 39% en la vida media de la fenitoína y una disminución del 27% en la velocidad de depuración metabólica de la fenitoína tras la administración de SULTRAL* a dosis clínicas normales y aumenta EA (nistagmo, ataxia). Se ha observado un deterioro reversible de la función renal, manifestando por un aumento en la creatinina sérica, en pacientes tratados con trimetoprima y sulfametoxazol más ciclosporina tras un trasplante renal. Este efecto combinado se debe presumiblemente a la trimetoprima. (Se ha observado una disminución reversible en la depuración de creatividad en pacientes con función renal normal. Esto se debe probablemente a la inhibición reversible de la secreción tubular de creatinina). La eficacia de antidepresivos tricíclicos puede disminuir cuando se administran con SULTRAL*. Algunos reportes ocasionales sugieren que los pacientes que reciben pirimetamina como profilaxis de malaria en dosis mayores a 25 mg a la semana pueden desarrollar anemia megaloblástica o pancitopenia por inhibición aditiva de la dihidrofolato reductasa, si se prescribe SULTRAL* en forma concomitante. Pueden presentarse niveles aumentados de sulfametoxazol en pacientes que estén recibiendo también indometacina. Existe un caso único en la literatura de delirio tóxico tras la ingesta concomitante de trimetoprima y sulfametoxazol con amantadina (puede reducir la secreción tubular de ambos y favorecer efectos tóxicos en SNC (insomnio, confusión, depresión, alucinaciones, anorexia, mareos). Con agentes fotosensibilizantes como porfimer (agente foto-activo) incrementa la reacción de fotosensibilización con mayor posibilidad de producir daño al tejido. La aplicación de filtros solares (cremas) no protege del posible daño por fotosensibilidad. No deberá exponerse al sol durante 30 días posteriores a esta coadministración. Con ácido para-aminobenzoico (PABA) y sus derivados. Las sulfonamidas tienen su acción antimicrobiana a través de la inhibición competitiva del PABA bacteriano. En dosis suficientes el PABA administrado interfiere con este efecto inhibitorio. Algunos anestésicos locales derivados del PABA (benzocaína, procaína y tetracaína) pueden también antagonizar el efecto antimicrobiano de las sulfonamidas, asimismo se ha sugerido que anestésicos locales no derivados del PABA (lidocaína, dibucaína) pueden ser utilizados sin que se espere interacción alguna.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: SULTRAL*, específicamente el componente trimetoprima, pueden interferir con un ensayo de metotrexato sódico que utiliza la técnica de unión competitiva a las proteínas cuando se utiliza dihidrofolato reductasa bacteriana como la proteína de unión. No ocurre sin embargo, ninguna interferencia cuando se determina el metotrexato por un ensayo radioinmunológico. La presencia de trimetoprima y sulfametoxazol puede también interferir con la reacción de picrato alcalino de Jaffé para la creatinina, provocando que los valores normales aumentan aproximadamente en un 10%. Cotrimoxazol puede producir una pequeña reducción de las concentraciones séricas de triyodo y tetrayodotironina (regularmente dentro de rangos normales), por lo que las pruebas tiroideas, deben ser interpretadas cuidadosamente.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No se ha encontrado evidencia clara de alteraciones en estos rubros en el humano. Estudios con 141 mujeres embarazadas que recibieron la combinación durante el primer trimestre no mostraron incremento de anomalías congénitas, al igual que otro trabajo con 211 mujeres que la recibieron en cualquier otro momento del embarazo. Un estudio con 6228 mujeres no mostró relación entre anormalidades congénitas y la administración de la combinación por lo que indican que es improbable que posea estos efectos. En experimentos con animales, dosis muy altas de cotrimoxazol produjeron malformaciones fetales típicas por carencia de ácido fólico.

Dosis y vía de administración: Vía de administración:oral. Dosis:en adultos que padecen infecciones del tracto urinario, la dosis recomendada de SULTRAL* es generalmente de 2 tabletas (trimetoprima 80 mg y sulfametoxazol 400 mg), dos veces al día, durante 10 a 14 días. La misma dosificación se recomienda para shigellosis durante 5 días.Duración del tratamiento: en infecciones agudas, deberá administrarse SULTRAL* durante al menos 5 días. Si después de 7 días de terapia no es evidente una mejoría clínica, deberá evaluarse nuevamente al paciente. Chancroides:2 tabletas de SULTRAL* dos veces al día. Si no se observa mejoría alguna tras 7 días, se puede considerar otro tratamiento de 7 días, sin embargo, el médico deberá tener en cuenta que la ausencia de una respuesta puede indicar que la enfermedad es causada por un organismo resistente. Como profiláctico:se recomienda una dosis única de 2 tabletas al día de SULTRAL*. Las tabletas deberán tomarse, de ser posible, en la noche después de una comida o antes de dormir. Pacientes en hemodiálisis:posterior a la administración de una dosis normal de carga, deberán administrarse dosis de un medio a un tercio de la dosis original cada 24-48 horas. Neumonía por Pneumocystis carinii:la dosis recomendada es de hasta 20 mg de trimetoprima y hasta 100 mg de sulfametoxazol por kg al día, administrados en dosis divididas iguales cada 6 horas durante 14 días. La siguiente tabla es una guía para el límite superior de esta dosis:

Para la profilaxis de neumonía por Pneumocystis carinii, la dosis recomendada en adultos es de 1 tableta de SULTRAL* al día. Pacientes con nocardiosis:la dosis diaria recomendada para adultos con nocardiosis es de 3-4 tabletas de SULTRAL* durante al menos 3 meses. Esta dosis debe ser ajustada a la edad, peso y función renal del paciente y a la gravedad de la enfermedad. Se ha reportado una terapia con duración de 18 meses. Pacientes con insuficiencia renal:

Pacientes ancianos:los pacientes ancianos con función renal normal deberán recibir la dosis usual para adultos.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Síntomas:los síntomas de sobredosis aguda pueden incluir náuseas, vómito, diarrea, dolor de cabeza, vértigo, mareos, alteraciones mentales y visuales; pueden presentarse cristaluria, hematuria y anuria en casos graves. En sobredosis crónica puede aparecer depresión de la médula ósea, manifestada por trombocitopenia o leucopenia, así como otras discrasias sanguíneas causadas por deficiencia de ácido folínico. El tratamiento en caso de sobredosificación es suspender de inmediato la administración del fármaco, mantener las funciones vitales cardíacas y respiratorias. No existe un tratamiento específico. Se tomarán las medidas adecuadas para disminuir la absorción, aunque la decisión para inducir o no la emesis es frecuentemente controversial. No debe ser "automática", sino evaluada cuidadosamente. La emesis puede estar indicada en ingestiones recientes (menos de 30 minutos) y estará contraindicada ante signos de irritación oral, faríngea o esofágica, reflejo del vómito deprimido, excitación del SNC, depresión, ingestión de substancias corrosivas o riesgo potencial de aspiración. Lavado gástrico, favorecer la diuresis forzada (la alcalinización de la orina incrementa la excreción de sulfametoxazol). La hemodialisis puede remover algo de fármaco, en cambio la diálisis peritoneal no es efectiva. Se recomienda monitoreo del conteo sanguíneo y de electrólitos. Si ocurre una discrasia sanguínea significativa o ictericia, deberá instituirse una terapia específica para estas complicaciones. Puede administrarse 5 a 10 mg de folinato cálcico (ácido folínico) intramuscular, durante 5-7 días para contrarrestar los efectos en la hematopoyesis.

Presentación(es): Caja con 20 tabletas en envase de burbuja.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. No se use en el embarazo, en la lactancia ni en niños menores de 3 años.

Nombre y domicilio del laboratorio: Laboratorios SILANES S. A de C.V. Amores 1304. 03100, México, D.F. *Marca registrada.

Número de registro del medicamento: 360M99 SSA-IV.

Clave de IPPA: FEAR-104161/RM2001.