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Denominación genérica: Diclofenaco sódico. Tiamina. Piridoxina. Cianocobalamina.

Forma farmacéutica y formulación: Solución inyectable. La ampolleta (1) contiene: clorhidrato de tiamina (B1) 100 mg, diclofenaco sódico 75 mg, clorhidrato de piridoxina (B6) 100 mg. Vehículo cbp 2 ml. Cianocobalamina (B12) 1 mg. Vehículo cbp 1 ml. La ampolleta (2) contiene: clorhidrato de tiamina (B1) 100 mg, diclofenaco sódico 75 mg, clorhidrato de piridoxina (B6) 100 mg. Vehículo cbp 2 ml. Cianocobalamina (B12) 5 mg. Vehículo cbp 1 ml.

Indicaciones terapéuticas: Antineurítico. Antiinflamatorio. Analgésico. Afecciones neurológicas algicas:neuritis, neuralgias y polineuritis. Neuralgia intercostal, lumbalgia y alteraciones del nervio ciático, neuralgias y parestesias del nervio facial, radiculopatías, síndrome cervical, hernia de disco, mialgias, fibromialgias, tendinitis y alteraciones inflamatorias de estructuras articulares, síndrome escápulo-humeral, braquialgias, neuralgia del trigémino, neuralgia herpética, neuropatía diabética, neuropatía alcohólica, espondilitis, síndrome del túnel carpiano, etc. Afecciones en ortopedia, traumatología y especialidades interactuantes con el dolor:pacientes politraumatizados, paciente quirúrgico en el pre y postoperatorio, en el tratamiento inicial intenso de neuritis agudas y del paciente con alteraciones reumatológicas (articular o extraarticular) en los cuales la inflamación y el dolor deben reducirse rápida y eficazmente, como medidas terapéuticas y profilácticas ante secuelas.

Farmacocinética y farmacodinamia: El complejo vitamínico B1, B6 y B12 es muy importante en el metabolismo de todas las células, pero principalmente en el de las neuronas y sus estructuras de protección, por los que se les denomina vitaminas neurotropas. Tiamina (vitamina B1):la tiamina se absorbe en el intestino delgado por dos procesos uno activo y otro pasivo, sin embargo estos procesos son limitados (máximo de 8 a 15 mg en 24 horas), en comparación a la absorción observada al administrarse por vía intramuscular. La absorción es completa y rápida por vía IM. La dosis diaria de tiamina utilizada por los tejidos es de 1 mg. Cuando la ingestión es inferior a dicha cantidad la tiamina no aparece en la orina o sólo en cantidades muy pequeñas. La pirimidina proviene del catabolismo de la molécula tiamínica, si el ingreso excede de la necesidad mínima diaria, el excedente se observa como pirimidina o tiamina en la orina. Acción: la tiamina es fundamental para el transporte de los carbohidratos que dan lugar a la producción de energía (ATP), interviene en la síntesis de acetilcolina (neurotransmisor básico). Piridoxina (vitamina B6):la piridoxina, el piridoxal, y la piridoxamina se absorben rápidamente en el tracto gastrointestinal, al administrarse vía oral; sin embargo este tipo de absorción puede verse afectada en varios tipos de alteraciones clínicas como: síndrome de malabsorción, pacientes quirúrgicos post-resección gástrica, etc.; siendo imperativo su administración parenteral. Las concentraciones séricas normales de piridoxina son de 30-80 mg/ml. La vitamina B6 se almacena principalmente en el hígado y en menos cuantía en el músculo y en el cerebro. Las formas principales de la vitamina presentes en la sangre (piridoxal y sus fosfatos) están ligadas a las proteínas en porcentajes elevados. En los eritrocitos la piridoxina es convertida a fosfato de piridoxal y de piridoxamina, en el hígado se fosforila convirtiéndose en fosfato de piridoxina. La riboflavina es un factor requerido para la conversión de fosfato de piridoxina a fosfato de piridoxal. La vida media biológica de la piridoxina es de aproximadamente 15 a 20 días; en el hígado se oxida a ácido piridóxico el cual es excretado por la orina. Acción:la vitamina B6 desempeña un papel importante en la síntesis de los anticuerpos por medio del sistema immunológico, los cuales son necesarios para combatir muchas enfermedades. Esta vitamina ayuda a mantener la función normal del cerebro y actúa también en la formación de glóbulos rojos. Asimismo, la vitamina B6 se requiere en las reacciones químicas necesarias para digerir las proteínas y por lo tanto, cuanto mayor sea el consumo de proteínas, mayor será la necesidad de vitamina B6. Cianocobalamina (vitamina B12):la absorción intestinal es regular y se efectúa en el intestino delgado distal. Pero debido a la complejidad de los procesos digestivos, frecuentemente se presenta la necesidad de administrarse parenteralmente. En el estómago la vitamina B12 libre debe unirse al factor intrínseco (glicoproteína secretada por la mucosa gástrica) para su absorción activa desde el tracto gastrointestinal. Este complejo es necesario para que en los receptores específicos de la pared del íleo distal la porción vitamínica sea absorbida a la circulación sistémica. El calcio y un pH elevado es requerido para la unión en los sitios receptores. El mecanismo de transporte activo del factor intrínseco se satura con concentraciones de tan solo 1,5-3 mcg de vitamina B12, pero cantidades adicionales de vitamina pueden ser absorbidas independientemente del factor intrínseco por el proceso de difusión pasiva a través de la pared intestinal. Este mecanismo de difusión pasiva es importante sólo en presencia de cantidades de vitamina mayores de 1 mg. Una vez absorbida la vitamina B12 se une a proteínas del plasma, fundamentalmente a la transcobalamina II y transcobalamina III. En estados de ayuno se une principalmente a la transcobalamina I. La vitamina B12 se distribuye en el hígado, la médula ósea y otros tejidos. El almacenamiento corporal total de vitamina B12 en sujetos sanos está en un rango de 1-11 mg con un promedio de 5 mg, el 50-90% es almacenado en el hígado. Cuando la vitamina B12 es administrada en cantidades que exceden la capacidad de unión en plasma hígado y otros tejidos está libre en sangre y disponible para su excreción urinaria. Acción:la vitamina B12 participa en la síntesis de ácidos nucleicos, en la síntesis de la vaina de mielina de las fibras nerviosas y en el proceso de maduración de los eritrocitos. Diclofenaco sódico:la aplicación intramuscular de 75 mg de diclofenaco brinda concentraciones plasmáticas de 2,5 mcg/ml a los 20 minutos. Las concentraciones plasmáticas son directamente proporcionales a las dosis administradas. La biodisponibilidad oral es 50% menor a la biodisponibilidad parenteral (IM). El diclofenaco se une a las proteínas plasmáticas en un 99,7%, principalmente a la albúmina, su vida media es de 1 a 2 horas, se metaboliza en el hígado, por medio de las vías citocromo-450-CYP2C, principalmente al metabolito 4-hidroxidiclofenaco; se excreta por riñón en un 65% y por la bilis en un 35%. El diclofenaco es un inhibidor de las ciclooxigenasas clásicas, bloqueando la cascada inflamatoria originada por la transformación del ácido araquidónico a diferentes prostaglandinas y tromboxanos; principalmente la PGE2 (50%) y TXB1 (60%) y TGF (30%); además reduce las concentraciones intracelulares en leucocitos de araquidonato, modificando su liberación o captación y por tanto su degradación. Por otra parte, además de sus acciones periféricas, se han reportado acciones antinociceptivas a nivel central, posiblemente a través de los neurotransmisores relacionados a las catecolaminas y la serotonina.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. Etapas tempranas de la enfermedad de Lebec, no utilizar cianocobalamina. Ulcera péptica y/o enfermedad ácido péptica. Casos de policitemia vera, discrasias sanguíneas, estados hemorrágicos, alteraciones hepáticas importantes. Pacientes con asma bronquial, urticaria, rinitis aguda relacionada con la administración de acido acetilsalicílico.

Precauciones generales: Relacionadas al diclofenaco:por su inhibición a las prostaglandinas, en todo paciente con antecedentes de sangrados, úlceras pépticas o perforación intestinal, insuficiencia renal, cardiopatías e hipertensión mal controlada, hepatopatías graves, infecciones severas, antecedentes de asma o trastornos de la coagulación. Relacionadas a la tiamina:hipersensibilidad a compuestos con tiamina. Relacionadas a la piridoxina: administración concomitante de levodopa, crisis convulsivas neonatales, administración prolongada a altas dosis. Relacionadas a la cianocobalamina:enmascaramiento de deficiencias de ácido fólico; por otra parte, la administración de altas dosis de ácido fólico puede mejorar o corregir la alteración megaloblástica, pero no previene el efecto dañino neurológico debido a la falta de B12, que pueden ser irreversibles. En pacientes con anemia perniciosa o déficit de B12 por alteraciones intestinales permanentes requieren de la administración de B12 de por vida.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se administre durante el embarazo y la lactancia. Se requiere de evaluación integral de la madre y considerar los efectos en el producto antes de la administración del fármaco, en los casos en que el médico tratante justifique su uso.

Reacciones secundarias y adversas: Ocasionalmente, se han reportado: úlcera péptica, insomnio, irritabilidad, nerviosismo, euforia, rash cutáneo, vómito, policitemia vera, y alteraciones alérgicas o de hipersensibilidad (pudiendo presentarse edema, hipotensión arterial, anafilaxia). Megadosis de piridoxina se ha relacionado a síndromes neuropáticos sensoriales, la suspensión de este fármaco permite la recuperación gradual y sin secuelas. Gastrointestinal:dolor abdominal, náusea y vómito, diarrea, flatulencia, anorexia, dispepsia; rara vez: sangrado de tubo digestivo alto o bajo, ulceración o perforación del tracto digestivo, diarrea sanguinolenta, ocasionalmente: colitis ulcerativa, inflamación de mucosa oral, proctocolitis de Crohn, estreñimiento. Sistema nervioso central:cefaléa, vértigo, fatiga y desorientación; rara vez: alteración de la sensibilidad, de la visión, de la memoria, tinnitus, alteraciones de la personalidad y del gusto. Riñón e hígado (raros):insuficiencia renal aguda, hematuria y proteinuria. Hepatitis con o sin ictericia, elevación de las aminotransferasas. Piel (casos aislados):erupciones con vesículas, eccema, síndrome de Stevens-Johnson, de Lyell, eritrodermia, eritema multiforme, alopecia, púrpura y reacciones de fotosensibilidad. Sangre (casos aislados):trombocitopenia, anemia hemoilítica/aplásica, agranulocitosis, leucopenia.

Interacciones medicamentosas y de otro género: El clorhidrato de piridoxina puede afectar los efectos terapéuticos de la levodopa, reduciendo sus efectos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson; la administración conjunta de carbidopa modula este efecto. La piridoxina no se recomienda a dosis mayores de 5 mg al día, en pacientes bajo tratamiento con levodopa sola. Dosis de 200 mg al día de piridoxina disminuyen en un 50% las concentraciones séricas de fenobarbital y fenitoína. Cicloserina e hidralacina:antagonistas de los efectos de la vitamina B6, la piridoxina previene los efectos secundarios neurológicos de estos fármacos y disminuye la concentración plasmática de la ciclosporina. Penicilamina:su uso prolongado decrementa las concentraciones de B6. La absorción intestinal de B12 se limita con los siguientes medicamentos y procedimientos: colchicina, aminoglucósidos, sales de potasio de liberación prolongada, ácido aminosalicílico, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, primidona), radioterapia intestinal, alcoholismo. Acido ascórbico:altera la estabilidad molecular de B12 y del factor intrínseco (FI) in vitro. Prednisolona:aumenta la secreción de FI y la absorción de B12 en pacientes con anemia perniciosa. Litio, digoxina, diuréticos (ahorradores de potasio): incrementan sus niveles séricos en presencia de diclofenaco. Metrotexate:se deben suspender los AINEs 24 horas antes de la administración de metrotexate, de lo contrario se eleva su concentración plasmática, pudiendo presentarse efectos secundarios por el citostático. La tiamina pudiera incrementar los efectos de los relajantes musculares.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Como en toda terapéutica con AINEs se deben monitorear las funciones hematológicas, renales y hepáticas, de acuerdo con las consideraciones clínicas integrales. La piridoxina puede dar resultados falsos positivos en la determinación de urobilinógeno cuando se usa el reactivo de Ehrlich. El metrotexato y la mayoría de los antibióticos invalidan las pruebas sanguíneas microbiológicas diagnósticas de la vitamina B12. Pueden resultar pruebas falsas-positivas para anticuerpos al factor intrínseco si se administra previamente cianocobalamina. La administración de tiamina puede reportar pruebas con falso-positivos cuando se utiliza el método de fosfotungstato para la determinación del ácido úrico, así como grandes dosis interfieren con la determinación espectro-fotométrica de Schich y Waxler en la determinación de concentraciones séricas de teofilina.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No hay reportes a la fecha que indiquen alteraciones o afecciones en estos rubros.

Dosis y vía de administración: Vía de administración intramuscular. Adulto:mezclar el contenido de la ampolleta número 1 con el contenido de la ampolleta número 2 y aplicar por vía intramuscular (IM) profunda cada 24 horas. Duración:por 5 días, o por el tiempo que el médico tratante considere en términos de eficacia y seguridad del tratamiento.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: La administración de megadosis de piridoxina, relacionadas a 2 gramos diarios durante 2 meses o más, puede desencadenar cuadros clínicos de neuropatías con parestesias, las cuales mejoran gradualmente al suspender el tratamiento. La intoxicación por diclofenaco pudiera requerir apoyo sintomático general, atendiendo incluso eventos clínicos como: hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, depresión respiratoria, alteraciones gastrointestinales, etc.

Presentación(es): Caja con 3 ampolletas (1) de 1 ml con 1 mg y 5 mg de vitamina B12 y 3 ampolletas (2) de 2 ml y 3 jeringas

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C. Protéjase de la luz.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. No se administre durante el embarazo y lactancia, ni en menores de 12 años. No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos. Hecha la mezcla, adminístrese de inmediato y deséchese el sobrante.

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por: Laboratorios Pisa S.A. de C.V., Calle 7 No. 1308, Zona Industrial, 44940 Guadalajara, Jal., México. ®Marca registrada.

Número de registro del medicamento: 108M2008 SSA.

Clave de IPPA: DEAR-07330060102050/R2008