DICLOVITH-B

Denominación genérica: Ampolleta 1: piridoxina, tiamina, cianocobalamina. Ampolleta 2: diclofenaco sódico.

Forma farmacéutica y formulación: Solución inyectable. Ampolleta 1: clorhidrato de piridoxina 100 mg/100 mg, clorhidrato de tiamina 100 mg/100 mg, cianocobalamina 1.000 mcg/5000 mcg. Vehículo cbp 1 ml/1 ml. Ampolleta 2: diclofenaco sódico 75 mg/75 mg, propilenglicol 0,6 g/0,6 g. Vehículo cbp 2 ml/2 ml.

Indicaciones terapéuticas: DICLOVITH-B actúa como antiinflamatorio con acción analgésica y antineurítica. Lumbalgias, cervicalgias, braquialgias, radiculitis, neuropatías periféricas de diversa etiopatogenia: neuralgias faciales; neuralgia del trigémino, neuralgia intercostal, neuralgia herpética, neuropatía alcohólica, neuropatía diabética, síndrome del conducto del carpo, fibromialgia, espondilitis.

Farmacocinética y farmacodinamia: Las vitaminas B1, B6y B12participan en el metabolismo de todas las células del organismo, pero su actividad predominante se ejerce sobre las células del sistema nervioso, por lo que se les ha denominado vitaminas neurotropas. Tiamina (vitamina B1):la absorción gastrointestinal de la tiamina que se ingiere con los alimentos sucede mediante un mecanismo de transporte activo; y cuando se administra en grandes dosis, se absorbe por difusión pasiva. El límite de absorción máxima es de 8 a 15 mg al día, pero esta cantidad puede ser superada fácilmente cuando se ingiere en dosis fraccionadas con los alimentos. Los tejidos realizan la degradación total de, aproximadamente, 1 mg de tiamina al día. Cuando la ingestión es inferior a esa cantidad, la tiamina no se excreta por la orina; pero cuando la ingestión excede dicha cantidad, primeramente se saturan los depósitos tisulares y, posteriormente, aparece sin modificación o como su catabolito: la pirimidina. La forma funcionalmente activa de la tiamina es el pirofostato de tiamina que interviene en el metabolismo de los carbohidratos como cofactor de las deshidrogenasas (deshidrogenasa cetoácida de cadena ramificada, complejo de piruvato deshidrogenasa y alfa-cetoglutarato deshidrogenasa) y transcetolasas. Entre los procesos metabólicos que resultan afectados durante la deficiencia de tiamina, está el aporte energético neuronal al inhibirse la degradación de los carbohidratos, lo que impide la regeneración de la membrana axónica (J. Nutr, 1995; 125: 189-194).Además de participar en el proceso de síntesis de la acetilcolina, el pirofosfato de tiamina interviene en la liberación de este neurotransmisor de la membrana presináptica, pues se han encontrado altas concentraciones de tiamina fosforilada en las terminaciones nerviosas colinérgicas (Ann neurol, 1993; 34: 724-726). Piridoxina (vitamina B6):la piridoxina, el piridoxal y la piridoxamina son rápidamente absorbidas por el sistema gastrointestinal después que son hidrolizadas a sus productos fosforilados. Por lo menos, el 60% de la vitamina B6circulante corresponde al fosfato de piridoxal. Se considera que el piridoxal es la forma primaria que atraviesa membranas celulares. El principal producto de excreción es el ácido 4-piridóxico, formado por la acción de la aldehído oxidasa hepática sobre el piridoxal libre. El fosfato de piridoxal actúa como coenzima en varias transformaciones metabólicas de los aminoácidos. La vitamina B6interviene en la síntesis de los siguientes neurotransmisores: ácido gammaaminobutírico, dopamina, serotonina; así como la síntesis de los esfingolipidos que constituyen la vaina de mielina. Cianocobalamina (vitamina B12):la vitamina B12que se ingiere con los alimentos se une al factor intrínseco (glucoproteína con masa molecular de 59,000 Da), en presencia de ácido y proteasa pancreáticas. El complejo vitamina B12factor intrínseco llega al íleon distal, donde interactúa con un receptor específico situado sobre las células de la mucosa ileal y, desde ahí, es transportado a la circulación. Además del factor intrínseco, se requieren la presencia de bilis y bicarbonato de sodio (a pH adecuado) para el transporte de la vitamina B12a través del íleon. El desarrollo de la deficiencia de vitamina B12, comúnmente, no proviene de una carencia en la dieta sino de un defecto en la absorción gastrointestinal. Una vez absorbida, la vitamina B12, se une a una beta-globulina plasmática llamada transcobalamina II, para transportarla a los tejidos. La vitamina B12unida a la trascobalamina II es rápidamente extraída del plasma y almacenada en las células hepáticas; de tal manera que hasta un 90% de los depósitos corporales de vitamina B12en el adulto normal, o sea, 1 a 10 mg están en el hígado. La vitamina B12es almacenada como coenzima activa, con una tasa de recambio de 0,5 a 0,8 mcg por día, dependiendo de la capacidad de los depósitos corporales. El requerimiento mínimo al día de la vitamina es de 1 mcg. Aproximadamente, 3 mcg de vitamina B12son secretados cada día a través de la bilis y 50% a 60% de esa cantidad no está destinada a la reabsorción. Este ciclo enterohepático impide que, durante una enfermedad intestinal, se interfiera con la reabsorción, lo que puede resultar en un vaciamiento continuo de los almacenes hepáticos de la vitamina. Las formas metabólicamente activas de la vitamina B12son la metilcobalamina y la 5-desoxiadenosilcobalamina, las cuales son esenciales para el crecimiento y la replicación celular. La metilcobalamina participa en la transformación de la homocisteína en metionina y su derivado, la S-adenosilmetionina; así como la conversión del N-5-metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato. La 5-desoxiadenosilcobalamina interviene en la isomerización de la L-metilmalonil coenzima A a succinil coenzima A, la que favorece la síntesis de ácidos grasos. Estas acciones metabólicas, en el seno del sistema nervioso, conducen a la generación de ATP que es necesario para: a) la síntesis de ADN mitocondrial de las neuronas, b) para la formación de la vaina de mielina axónica, c) para proporcionar los componentes bioquímicos de la neurotransmisión, d) para mantener la constancia del medio interno nueronal, necesaria para generar los potenciales de acción y permitir la transmisión de la sinapsis (Neurology; 1995;45:11-16).La combinación de las vitaminas B1, B6y B12posee actividad antinociceptiva, de acuerdo a observaciones clínicas recientes, lo que se traduce en efectos analgésicos sustanciales (KIin Wochenschr, 1990:68:103-148). Diclofenaco sódico:20 minutos después de la aplicación intramuscular de 75 mg de diclofenaco, se alcanzan concentraciones plasmáticas de 2,5 mcg/ml (8 micromoles/l). Las concentraciones plasmáticas son directamente proporcionales a las dosis. El área bajo la curva de concentración que se obtiene al administrarse la misma dosis corresponde aproximadamente al doble de la que se obtiene al aplicarla por vía rectal u oral, ya que el principio activo se metaboliza hasta casi el 50% durante su primer paso por el hígado (efecto del primer paso), cuando se administra por las vías mencionadas. El fármaco se une ampliamente a las proteínas plasmáticas (99,7%), principalmente a la albúmina, y su vida media en el plasma es de una a dos horas. El diclofenaco se distribuye ampliamente en el organismo, de tal manera que su biodisponibilidad sistemática es sólo cerca del 50%, encontrándose las mayores concentraciones en hígado y riñón. El fármaco es metabolizado en el hígado por una isoenzima citocromo P-450 de la subfamilia CYP2C a 4-hidroxidiclofenaco como metabolitos principal y otras formas hidroxiladas. Después de la glucuronidación y sulfatación, los metabolitos son excretados por la orina (65%) y por la bilis (35%). Las dosis repetidas de diclofenaco no producen acumulaciones en el adulto normal. La vida media de su excreción es de 1,2 a 2,0 horas. El diclofenaco es un inhibidor de la ciclooxigenasa, que es la enzima que convierte al ácido araquidónico en prostaglandinas. Su potencia es sustancialmente más grande que la indometacina, naproxeno y otros antiinflamatorios. Las prostaglandinas cuya síntesis es inhibida, son las PGE2 (50%), el tromboxano TXB1 (60%) y la PGF (30%). Además, el fármaco parece reducir las concentraciones intracelulares de araquidonato libre en los leucocitos, posiblemente modificando la liberación o la captación de ese ácido graso. Además de su efecto periférico, el diclofenaco y otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos pueden tener un efecto antinociceptivo (antálgico) en el sistema nervioso central, actuando sobre la liberación de las prostaglandinas y/o a través de los sistemas neuronales que utilizan a las catecolaminas y a la serotonina como neurotransmisores (Paink, 1994; 57:197-205).

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Policitemia vera. La vitamina B12no debe ser utilizada en la enfermedad temprana de Leber (atrofia hereditaria del nervio óptico). Ulcera acidopéptica gastroduodenal. En pacientes cuyos ataques de asma bronquial, urticaria o rinitis aguda son precipitados por el ácido acetilsalicílico o sus derivados, discrasias sanguíneas, estados hemorrágicos o lesiones hepáticas.

Precauciones generales: DICLOVITH-B se recomienda administrar con precaución a pacientes cuya presión arterial sistólica sea inferior a 100 mmHg (o que presenten infarto agudo del miocardio, politraumatismo, inicio del estado de shock). Es conveniente, antes de la administración de DICLOVITH-B, saber el estado del hígado, riñón y aparato digestivo.

Precauciones o restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se administre durante el embarazo y la lactancia. Antes de administrar este medicamento, se deberá investigar el estado del sistema digestivo, del hígado y del riñón.

Reacciones secundarias y adversas: Se han publicado informes aislados de reacciones por la administración parenteral a largo plazo de tiamina y vitamina B12, lo que puede deberse, probablemente, a casos raros de hipersensibilidad. La administración de megadosis de piridoxina pueden producir ciertos síndromes neuropáticos sensoriales; sin embargo, los estudios histopatólogicos no han demostrado que tales síndromes estén relacionados con algún grado de degeneración neuronal. Cuando se suspende la piridoxina, mejora paulatinamente la disfunción neuronal, hasta que los pacientes se recuperan por completo. Erupción cutánea y otras reacciones de hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la fórmula. Policitemia vera. Sistema gastrointestinal:dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, dispepsia, flatulencia, anorexia, rara vez hemorragia gastroduodenal, melena, hematemesis, ulceración, perforación, diarrea sanguinolenta. Ocasionalmente, colitis ulcerativa o proctocolitis de Crohn, gingivoestomatitis, lesiones esofágicas, glositis, estreñimiento. Sistema nervioso central:vértigo, aturdimiento, cefalalgia, fatiga. Rara vez, parestesias, trastorno de la sensibilidad y de la visión, trastornos de la memoria, desorientación, tinnitus, insomnio, irritaciones psicóticas, alteraciones del gusto. Piel (casos aislados):erupciones vesiculares, eccema, eritemia, multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, eritrodermia (dermatitis exfoliativa), alopecias, reacciones de fotosensibilidad, púrpura. Riñón (rara vez):hematuria, proteinuria, insuficiencia renal aguda. Hígado (rara vez):elevación de la actividad de las aminotransferasas (transaminasas glutamicopirúvica y glutamicooxalacética), hepatitis con o sin ictericia. Sangre (casos aislados):trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplástica, agranulocitosis. Hipersensibilidad (rara vez):hipotensión arterial, edema, reacciones anafilácticas.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Se ha informado que la tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares, desconociéndose su importancia clínica. El fosfato de piridoxal refuerza la descarboxilación periférica de levodopa y reduce su efectividad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La administración concomitante de carbidopa con levodopa previene este efecto de la piridoxina. El clorhidrato de piridoxina no debe ser administrado en dosis superiores a 5 ml al día, a pacientes que reciben levodopa solo. La administración de 200 mg al día, durante un mes, de clorhidrato de piridoxina produce disminución en las concentraciones séricas de fenobarbital y fenitoína hasta un 50%. La cicloserina y la hidralacina son antagonistas de la vitamina B6y la administración de la piridoxina reduce los efectos secundarios neuronales relacionados con el uso de estos compuestos. La utilización prolongada de penicilamina puede causar deficiencia de la vitamina B6. Cuando se administra simultáneamente la piridoxina y la ciclosporina, pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de está última. La absorción de la vitamina B12en el sistema gastrointestinal puede reducirse por la administración de los fármacos siguientes: aminoglucósidos, colchicina, preparados a base de potasio de liberación prolongada, ácido aminosalicílico y sus sales, anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, primidona), irritación con cobalto en el intestino delgado o por ingesta excesiva de alcohol por más de dos semanas. La administración concomitante de neomicina y colchicina incrementa la mala absorción de la vitamina B12. El ácido ascórbico puede destruir cantidades importantes de la vitamina B12y del factor intrínseco en condiciones in vitro, por lo que esta posibilidad deberá ser considerada cuando se administren grandes dosis de ácido ascórbico de manera concomitante a la vitamina B12por vía oral. Se ha informado que la prednisona incrementa la absorción de la vitamina B12y la secreción del factor intrínseco, en algunos pacientes con anemia perniciosa, pero no en pacientes con gastrectomía parcial o total. Se desconoce la importancia clínica de estas observaciones. La administración concomitante de cloranfenicol y vitamina B12puede antagonizar la respuesta hematopoyética a la vitamina. La administración simultánea de diclofenaco con preparados a base de litio o digoxina o con diuréticos ahorradores de potasio, puede elevar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos. Se recomienda practicar la farmacovigilancia correspondiente. La utilización concomitante con otros antiinflamatorios no esteroideos puede incrementar el riesgo de efectos secundarios adversos. Se debe practicar vigilancia estrecha en pacientes tratados con anticoagulantes. Se deben suspender los antiinflamatorios no esteroideos 24 horas antes de administrar un tratamiento con metotrexato para evitar que se eleve la concentración plasmática de citostático y se produzcan los efectos tóxicos del mismo.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Al igual que con otros medicamentos, se aconseja efectuar controles del cuadro hemático, así como de la función hepática y renal. Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica y aplásica; agranulocitosis. Se ha informado que con la piridoxina se puede observar una reacción falso-positiva al urobilinógeno utilizando reacciones de Ehrlich.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No existen evidencias de efectos carcinogénicos, mutagénicos, teratogénicos y sobre la fertilidad en el ser humano y en los animales de experimentación.

Dosis y vía de administración: Intramuscular profunda. Una ampolleta núm. 1 y una ampolleta núm. 2, mezcladas en la misma jeringa, una vez al día, por 2 días.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: No se han descrito casos de sobredosificación por tiamina por vitamina B12. La neuropatía sensorial y los otros síndromes neuropáticos sensoriales producidos por la administración de megadosis de piridoxina mejoran paulatinamente al discontinuar la vitamina, y al cabo de un tiempo prolongado, se obtiene la recuperación completa. En caso de intoxicación aguda con diclofenaco, se deben aplicar medidas de apoyo y sintomáticas. Se desconoce un cuadro específico. Las medidas a tomar son las siguientes: lavado de estómago y administración de carbón activado. Se efectuarán medidas de apoyo contra: hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, irritación gastrointestinal y depresión respiratoria.

Presentación(es): Caja de cartón con 3 bancos de PVC cristalino termoformado con 3 ampolletas No. 1 con 1 ml, y 3 ampolletas No. 2 con 2 ml, y 3 jeringas estériles desechables.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente, a no más de 30°C. Protéjase de la luz

Leyendas de protección: Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo, lactancia ni en niños menores de 12 años. No se administre sin leer antes el instructivo impreso.

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por: LABORATORIOS QUIMICA SON'S, S.A. de C.V., 23 Poniente 2302-A, Puebla, Pue, México, C.P. 72410.

Número de registro del medicamento: 469M2001 SSA IV.

Clave de IPPA: HEAR-03361200806/RM2003