SEVORANE

Denominación genérica: Sevoflurano.

Forma farmacéutica y formulación: Líquido volátil. Cada frasco contiene: Sevoflurano líquido 100 ml, 150 ml y 250 ml; estabilizado en agua de 300 a 2.000 ppm. No contiene aditivos.

Indicaciones terapéuticas: Sevoflurano es un anestésico general inhalatorio del grupo de los éteres halogenados, isopropilmetileter. Está indicado para la inducción y mantenimiento de la anestesia general en cualquier tipo de cirugía, pero particularmente en cirugía de corta estancia hospitalaria en adultos y niños.

Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacodinamia:en una variedad de especies animales, incluyendo el hombre, sevoflurano ha demostrado ser un agente no irritante de acción rápida. Su administración ha estado asociada con una pérdida rápida y suave de la conciencia durante la inducción inhalatoria y una recuperación rápida después de la discontinuación de la anestesia. La inducción se logra con un mínimo de excitación o de signos de irritación de vías respiratorias superiores, sin evidencia de secreción excesiva dentro del árbol bronquial y sin estimulación del sistema nervioso central. En estudios pediátricos en los cuales fue realizada la inducción por mascarilla, la incidencia de tos fue estadísticamente significativa menos presente con sevoflurano que con halotano. Al igual que con otros anestésicos inhalatorios potentes, sevoflurano deprime la función respiratoria y la presión sanguínea de una manera relacionada con la dosis. Tanto en humanos como en perros, el umbral arritmogénico inducido por epinefrina para sevoflurano fue comparable con el de isoflurano y fue más elevado que con halotano. Los estudios en perros han demostrado que sevoflurano no reduce la perfusión miocárdica colateral. En estudios clínicos, la incidencia de isquemia miocárdica y de infarto del miocardio en pacientes en riesgo de isquemia miocárdica fue comparable entre sevoflurano e isoflurano. Los estudios en animales también han mostrado que el flujo sanguíneo regional se encuentra respetado y mantenido con sevoflurano (e.g., circulaciones hepática, renal y cerebral). En ambos estudios animales (perros y conejos) y en los estudios clínicos, los cambios en la neurohemodinámica (presión intracraneal, velocidad de flujo sanguíneo/flujo sanguíneo cerebral índice metabólico cerebral para el oxígeno y presión de perfusión cerebral) fueron comparables entre sevoflurano e isoflurano. Sevoflurano tuvo efectos mínimos sobre la presión intracraneal y preserva la respuesta de CO2. Sevoflurano no afecta la habilidad de concentración renal, incluso después de la exposición prolongada al anestésico, de hasta aproximadamente nueve horas.Concentración alveolar mínima:la concentración alveolar mínima (CAM) es la concentración en la cual 50% de la población sometida al fármaco no se mueve en respuesta a un estímulo único de la incisión en la piel. La CAM de sevoflurano en el oxígeno fue determinado en 2,05% para un adulto de 40 años de edad. Al igual que con otros agentes halogenados, la CAM disminuye con la edad y con la adición de óxido nitroso. Farmacocinética: solubilidad:la baja solubilidad de sevoflurano en sangre sugeriría que las concentraciones alveolares debieran incrementarse rápidamente con la inducción y que disminuya rápidamente con la detención del agente inhalado. Esto fue confirmado en un estudio clínico en el cual se midieron las concentraciones de volumen final (Fi y FA). El valor de Fi / FA a los 30 minutos para sevoflurano fue 0,85. El valor de Fi / FA a los cinco minutos fue de 0,15. Distribución:los efectos de sevoflurano sobre el desplazamiento del fármaco a partir de proteínas séricas y tejidos no han sido investigados. Otros anestésicos volátiles fluorinados han mostrado que si hay un desplazamiento del fármaco a partir del suero y de las proteínas tisulares in vitro. La significancia clínica de este hecho se desconoce. Los estudios clínicos han mostrado que no hay efectos indeseables cuando sevoflurano se administra a pacientes que estén tomando fármacos que se unan fuertemente y que tengan un volumen de distribución bajo (e.g., fenitoína). Metabolismo:la rápida eliminación pulmonar de sevoflurano minimiza la cantidad de anestésico disponible para su metabolismo. En los humanos < 5% de sevoflurano absorbido es metabolizado vía citocromo P-450 en su isoforma 2E1 a hexafluorisopropanol (HFIP), con la liberación de flúor inorgánico y dióxido de carbono (o el fragmento de un carbono). Una vez formado, el HFIP es rápidamente conjugado con ácido glucurónico y se elimina como metabolito urinario. No se ha identificado alguna otra vía metabólica para sevoflurano. Sevoflurano es el único anestésico volátil fluorinado que no se metaboliza a ácido trifluoroacético.Ion flúor:las concentraciones del ión flúor están influenciadas por la duración de la anestesia, la concentración de sevoflurano administrado y la composición de la mezcla de gas anestésico. La defluorinación de sevoflurano no es inducible por los barbitúricos. Aproximadamente 7% de los adultos evaluados para las concentraciones de flúor inorgánico en el Programa Clínico de Abbott experimentó concentraciones mayores de 50 mM, se observó que no hubo efectos clínicamente significativos sobre la función renal en alguno de estos individuos.

Contraindicaciones: Sevoflurano, al igual que otros anestésicos halogenados, está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna. No se debe usar en pacientes con hipersensibilidad al sevoflurano.

Precauciones generales: Debido al pequeño número de pacientes con insuficiencia renal estudiados (creatinina basal mayor de 1,5 ng/dl), no se ha establecido totalmente la seguridad del uso de sevoflurano. Por tanto, se debe usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal, así como en pacientes con riesgo de elevación de la presión intracerebral (PIC) al realizar maniobras que reducen la PIC, tales como la hiperventilación. Produce elevaciones transitorias de la glucosa. Al igual que con el resto de los anestésicos, es importante el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica para evitar la isquemia del miocardio en pacientes con enfermedad arterial coronaria. La recuperación de la anestesia general debe ser evaluada cuidadosamente antes de que los pacientes sean dados de alta del área de recuperación posanestésica. Hipertermia maligna:en los individuos susceptibles, los anestésicos inhalatorios, incluido el sevoflurano, pueden provocar un estado hipermetabólico de los músculos esqueléticos con aumento en la demanda de oxígeno y el consiguiente síndrome clínico conocido como hipertermia maligna. Este síndrome clínico está caracterizado por hipercapnia y puede acompañarse de rigidez muscular, taquicardia, taquipnea, cianosis, arritmia y/o presión sanguínea inestable. Algunos de estos signos inespecíficos también pueden presentarse durante la anestesia ligera, hipoxia aguda, hipercapnia e hipovolemia. En los estudios clínicos se reportó un caso de hipertermia maligna. El tratamiento de tal síndrome consiste en la suspensión del sevoflurano, la administración IV de dantroleno y el tratamiento de soporte. Posteriormente puede aparecer insuficiencia renal, por tanto, se debe monitorear el flujo de orina y sostenerlo en lo posible. En los estudios clínicos se ha observado que no hay efectos sobre la función renal aún en los pacientes con patología renal persistente. El uso de agentes anestésicos inhalados ha sido asociado con incrementos raros en los niveles de potasio sérico que han resultado en arritmias cardíacas y muerte en pacientes pediátricos durante el período posoperatorio. Los pacientes con enfermedad neuromuscular latente, así como evidente, particularmente la distrofia muscular de Duchenne, parecen ser los más vulnerables. El uso concomitante de succinilcolina se ha asociado con la mayoría de estos casos pero no en todos. Estos pacientes también experimentaron elevaciones significativas en los niveles de creatinquinasa y, en algunos casos, cambios en la orina consistentes con mioglobinuria. A pesar de la similitud en la presentación con hipertermia maligna, ninguno de estos pacientes presentó signos o síntomas de rigidez muscular o estado hipermetabólico. Se recomienda la intervención temprana y agresiva para tratar la hiperkalemia y las arritmias resistentes como lo es la evaluación subsecuente de enfermedad neuromuscular latente. Reemplazo de los absorbentes de CO2desecados: la reacción exotérmica que ocurre con sevoflurano y los absorbentes de CO2se incrementa cuando el absorbente de CO2se deseca, tal como ocurre después de un período prolongado del flujo de gas seco a través de los recipientes o los tanques de los absorbentes de CO2(cánisters). Se observaron productos de degradación de sevoflurano (monóxido de carbono, metanol, formaldehído y compuestos A, B, C y D) en el circuito respiratorio de una máquina de anestesia experimental utilizando absorbentes de CO2desecados y concentraciones máximas de sevoflurano (8%) durante períodos prolongados (≥2 horas). Las concentraciones de formaldehído observadas en el circuito respiratorio de la anestesia (utilizando absorbentes que contienen hidróxido de sodio) fueron consistentes con aquellos niveles que se sabe provocan irritación respiratoria leve. La relevancia clínica de los productos de degradación observados bajo este modelo experimental extremo no se conocen. Cuando el médico sospeche que el absorbente de CO2podría estar desecado, éste debe reemplazarse antes de la administración de sevoflurano. El indicador de color de la mayoría de los absorbentes de CO2no cambia necesariamente como resultado de la desecación. Por lo tanto, la falla de cambio de color no debe tomarse como indicador seguro de hidratación adecuada. Los absorbentes de CO2deben reemplazarse rutinariamente, sin importar el estado del indicador de color. Los casos raros de calor extremo, humo y/o fuego espontáneo en la máquina de anestesia se han reportado durante el uso de absorbentes de CO2desecados particularmente en aquellos a base de hidróxido de potasio (e.g., cal baritada). Una elevación tardía inusual o una declinación inexplicable de la concentración de sevoflurano inspirado, comparada a la graduación del vaporizador puede estar asociada con un calentamiento excesivo del cánister de absorbente de CO2. Cuando un médico sospecha que el absorbente de CO2podría estar desecado, debe ser reemplazado antes de la administración de sevoflurano. El color indicador en la mayoría de los absorbentes de CO2no cambia necesariamente como resultado de la desecación, por lo tanto el cambio de color no debe tomarse como parámetro de una adecuada hidratación. Los absorbentes de CO2deben ser reemplazados rutinariamente sin tomar en cuenta el color como un indicador. Aunque la recuperación de la conciencia posterior a la administración de sevoflurano generalmente ocurre dentro de los siguientes minutos, no se ha estudiado el impacto sobre la función intelectual de los siguientes 2 a 3 días posteriores a la anestesia. Al igual que con otros anestésicos, pueden persistir pequeños cambios en la conducta durante varios días posterior a su administración. Los pacientes deberán ser aconsejados de que el desempeño de las actividades que requieren de un alerta mental, tales como operar maquinaria peligrosa o conducir un automóvil, pudiera verse alterada por algún tiempo después de la anestesia general. Se requiere de al menos 300 ppm de agua para lograr la inhibición de los ácidos de Lewis. En SEVORANE no se utilizan otros aditivos o estabilizadores químicos.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Sevoflurano no es recomendable durante el embarazo, a menos que se justifique el potencial riesgo-beneficio de la madre y el feto. Se ha demostrado la seguridad del sevoflurano para la madre y los infantes durante una operación cesárea, pero no se le ha demostrado durante el trabajo de parto y alumbramiento vaginal. Se desconoce si sevoflurano se excreta en la leche humana. Se debe tener precaución cuando se administra a alguna mujer en período de lactancia.

Reacciones secundarias y adversas: Como otros anestésicos volátiles, se ha observado hipotensión arterial y bradicardia relacionada con la profundidad de la anestesia. La mayoría de efectos adversos son leves a moderados y transitorios. Náusea y vómito en el posoperatorio, como una secuela común de la cirugía y la anestesia general, que puede deberse al anestésico o a otros fármacos usados en el transoperatorio o en el posoperatorio, o a respuesta del paciente a la cirugía. Otros efectos adversos informados con una frecuencia de >10% son náuseas, vómitos, incremento de la tos e hipotensión; en el anciano los más frecuentes son: vómito, agitación, náusea e hipotensión. Otros efectos con una frecuencia >1% son: agitación, somnolencia, náusea, vómito, escalofrío, bradicardia, mareo, aumento de la salivación, trastornos respiratorios, hipertensión, hipotensión, taquicardia, laringitis, fiebre y leucocitosis. Además cambios ocasionales y transitorios en las pruebas funcionales hepáticas. Experiencia posmercadeo: como con otros agentes anestésicos:los casos de movimientos distónicos con resolución espontánea se han reportado en niños que reciben sevoflurano para inducción de anestesia, con una relación incierta con el sevoflurano. Actividad parecida a las convulsiones (Seizure-Like) puede ocurrir en ocasiones extremadamente raras, después de la administración de sevoflurano, los eventos reportados fueron de corta duración y no hubo evidencia de ninguna anormalidad durante la emergencia de la anestesia o en el período posoperatorio. Los eventos raros de hipertermia maligna (ver Contraindicaciones y Precauciones generales) y reacciones alérgicas tales como exantema, urticaria, prurito, broncospasmo, reacciones anafilácticas y anafilactoides se han reportado (Contraindicaciones). Pueden presentarse elevaciones transitorias en la glucosa y en la cuenta de células blancas. Se puede presentar un incremento transitorio en los niveles de flúor inorgánico durante y posteriormente a la anestesia con SEVORANE. Las concentraciones de flúor inorgánico tuvieron su pico en las siguientes dos horas del término de la anestesia y los niveles preoperatorios se detectaron en las 48 horas siguientes. En algunos estudios clínicos, estos niveles incrementados de flúor no estuvieron asociados con alteraciones de la función renal. Se han reportado casos ocasionales de cambios transitorios en las pruebas de función hepática con sevoflurano y con los agentes de referencia. En el Programa Clínico de Abbott, el cual incluyó a 5.560 pacientes/voluntarios, se reportaron 17 fallecimientos (9 con sevoflurano y 8 con isoflurano). Todas las muertes fueron consideradas como de origen desconocido y sin relación con el fármaco de estudio. Existen escasos reportes de hepatitis posoperatoria, pero una relación incierta con el sevoflurano. Adicionalmente, se han generado reportes raros posmercadeo de insuficiencia hepática y de necrosis hepática asociado con el uso de agentes anestésicos volátiles potentes, incluyendo sevoflurano. Sin embargo, la incidencia actual y la relación de sevoflurano con estos eventos no se puede establecer con certeza.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Sevoflurano potencializa la acción de los relajantes musculares, los depresores del SNC, el N2O y los analgésicos narcóticos disminuyen la CAM (concentración alveolar mínima) de sevoflurano. Por lo tanto, la reducción en la dosis de los agentes bloqueadores neuromusculares durante la inducción de la anestesia puede resultar en un inicio retardado de las condiciones adecuadas para la intubación endotraqueal. Sevoflurano es eficaz y seguro cuando se administra concurrentemente con fármacos que actúan a nivel central, autonómicos, relajantes del músculo liso, antiinfecciosos, incluidos los aminoglucósidos, hormonas y sustitutos sintéticos, derivados del plasma y agentes cardiovasculares. Es compatible con barbituratos.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Se ha informado de un aumento en los niveles plasmáticos de flúor inorgánico en adultos, cercanos a los 50 micromoles, sin evidencia de toxicidad o disfunción renal. Produce elevaciones transitorias de la glucosa.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Se sabe que los anestésicos halogenados al reaccionar con la cal sodada producen diferentes compuestos. Se ha informado que la concentración del Compuesto A aumenta conforme se incrementa la temperatura del absorbente, aumentando las concentraciones del sevoflurano y disminuyendo la velocidad del flujo de gas fresco. En la situación clínica la mayor concentración del Compuesto A en el circuito de anestesia con cal sodada como absorbente de CO2, fue de 15 ppm en niños y de 32 ppm en adultos. Sin embargo, se han observado concentraciones de hasta 61 ppm en pacientes que usaron los sistemas con cal baritada como absorbente de CO2. No obstante que la exposición al sevoflurano en los sistemas de flujo bajo es limitado, no ha habido evidencia de disfunción renal atribuible al Compuesto A. En la situación clínica, la concentración del Compuesto B detectada en el circuito de anestesia no excedió 1,5 ppm. No se han realizado estudios sobre carcinogénesis. No se observó efecto mutagénico en la prueba de Ames ni se indujeron aberraciones cromosómicas en cultivo de células de mamíferos.

Dosis y vía de administración: Sevoflurano debe ser administrado por un médico anestesiólogo. Premedicación:la premedicación deberá seleccionarse de acuerdo con la necesidad de cada paciente por individual y a discreción del médico anestesiólogo. Anestesia quirúrgica:se debe conocer la concentración de sevoflurano que entrega un vaporizador durante la anestesia y éste debe estar calibrado específicamente para sevoflurano. Las concentraciones para inducción y mantenimiento de la anestesia deben individualizarse para cada caso, de acuerdo con la edad y estado clínico del paciente. Inducción:se puede administrar algún barbitúrico de corta acción o algún otro agente inductor intravenoso posterior a la inhalación de sevoflurano. Se puede realizar inducción de sevoflurano con oxígeno o en combinación de mezcla con oxígeno-óxido nitroso con mascarilla tanto en pacientes adultos como en pediátricos, utilizando la técnica de sobrepresión (capacidad vital), con fracciones inspiradas de 5 a 8%, con tiempos de inducción de 35 segundos a 2 minutos. Mantenimiento:los niveles de anestesia quirúrgica pueden ser sostenidos con concentraciones de 0,5 a 3% de sevoflurano con o sin el uso concomitante de óxido nitroso. El anciano requiere concentraciones menores que los adultos para el mantenimiento de la anestesia. Emergencia:los tiempos de emergencia después de la anestesia con sevoflurano, por lo general son muy cortos; por tanto, los pacientes pueden requerir tempranamente del alivio del dolor posoperatorio.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Suspender inmediatamente la administración de sevoflurano, administrar O2al 100%, mantener la vía aérea permeable y asistir o controlar la respiración y la función cardiovascular.

Presentación(es): Frasco PEN con 100, 150 y 250 ml de sevoflurano.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente, a no más de 30°C.

Leyendas de protección: Protéjase de la luz. Literatura exclusiva para médicos anestesiólogos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica.

Nombre y domicilio del laboratorio: ABBOTT LABORATORIES DE MEXICO, S.A. de C.V., Av. Coyoacán 1622, Col. Del Valle, C.P. 03100, México, D.F.

Número de registro del medicamento: 198M94 SSA IV.

Clave de IPPA: CEAR-06350160010500/RM2007.