ZANISOR

Denominación genérica: Dinitrato de isosorbida.

Forma farmacéutica y formulación: Solución inyectable. Cada 100 ml contiene: dinitrato de isosorbida 100 mg. Vehículo csp 100 ml.

Indicaciones terapéuticas: Para el tratamiento agudo de la angina de pecho, coadyuvante en el infarto agudo al miocardio e insuficiencia cardíaca.

Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacocinética:en el cuerpo, el dinitrato de isosorbida es convertido en sustancias más solubles en agua, tales como nitritos inorgánicos y metabolitos denitrados. Estos compuestos son metabolizados en el hígado por la enzima nitrato reductasa. La tasa de denitración hepática es influida por el flujo sanguíneo hepático, por una hepatopatía o por la interacción a este nivel con otras drogas. La vía de administración del medicamento depende de los resultados terapéuticos que se desee lograr, por ejemplo: el objetivo fundamental del tratamiento de la angina de pecho es restaurar la circulación coronaria afectada, con el consecutivo alivio inmediato del dolor, por lo que es imperativo un rápido inicio de acción más que la duración del efecto. En este caso, la vía intravenosa puede dar un rápido efecto. La vía intravenosa evita el efecto del primer paso en el hígado por lo que se alcanzan adecuadas y rápidas concentraciones de la droga en sangre. Del dinitrato de isosorbida los primeros metabolitos isosorbida-2-mononitrato e isosorbida-5-mononitrato tienen una larga vida media (3 a 6 horas) y al parecer son responsables en una mínima parte de los efectos terapéuticos del medicamento. Farmacodinamia: los nitratos causan vasodilatación, independientemente del estado funcional del endotelio; después de entrar en la célula del músculo liso vascular, los nitratos se convierten en radical libre activo (óxido nítrico) o en S-nitrosotioles que activan la guanilato ciclasa intracelular y producen guanosín monofosfato cíclico (GMPc), que a su vez desencadena la relajación del músculo liso. Se requieren grupos sulfhidrilos (SH) para la formación del óxido nítrico (ON) y para la estimulación de la guanilato ciclasa. Efectos hemodinámicos:los nitratos producen relajación del músculo liso tanto en arterias como en venas. En bajas dosis, provocan mayor dilatación venosa que arterial. La venodilatación ocasiona disminución de la precarga y la presión diastólica final ventricular con disminución del trabajo cardíaco y del consumo de oxígeno; a estas concentraciones, ocurren pequeños cambios en la resistencia vascular sistémica. La presión arterial sistémica puede descender ligeramente y la frecuencia cardíaca puede no cambiar o elevarse discretamente. La resistencia vascular pulmonar y el gasto cardíaco disminuyen ligeramente. El flujo sanguíneo coronario puede incrementarse transitoriamente como resultado de la vasodilatación coronaria (este efecto todavía se encuentra en debate), pero ocurre descenso si disminuye suficientemente el gasto cardíaco y la presión sanguínea. Efectos sobre la circulación coronaria:hay un efecto vasodilatador de los nitratos sobre las arterias de mayor calibre (de conductancia) y existen datos, según los cuales, puede haber dilatación coronaria aunque son muy contradictorios. Efectos sobre los requerimientos miocárdicos de oxigeno:por sus efectos sobre la circulación sistémica, los nitratos orgánicos reducen la demanda miocárdica de oxígeno. Los mayores determinantes del consumo miocárdico de oxígeno (VMO2) son: la tensión de la pared ventricular izquierda, la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica. La tensión de la pared ventricular es afectada por una serie de factores que pueden ser considerados bajo la categoría de precarga y poscarga. Cuando hay aumento del volumen diastólico final, aumenta la tensión de la pared ventricular. El aumento de la capacitancia venosa por nitratos, disminuye el retorno venoso al corazón, lo que reduce el volumen diastólico final ventricular y por tanto el VMO2. Al reducir la precarga, favorece la perfusión de la pared ventricular; esto a su vez favorece la perfusión subendocárdica. La postcarga es la resistencia contra la cual debe eyectar el ventrículo. En ausencia de enfermedad valvular aórtica, la postcarga está relacionada con la resistencia periférica. La disminución de la resistencia arteriolar periférica reduce la poscarga, el trabajo cardíaco y por tanto el VMO2. El dinitrato de isosorbida no altera directamente el inotropismo y cronotropismo del corazón. Su efecto neto es disminuir el VMO2 por su acción sobre los determinantes de este. Puede verse además mejoría del estado lusotrópico con mayor rapidez de la relajación temprana ventricular. Esto puede ser causado por un mejoramiento de la isquemia o a un incremento de la actividad simpática. Efecto antianginoso:su acción consiste fundamentalmente en la reducción de la actividad mecánica del corazón a través de los efectos sistémicos ya señalados, con disminución de la tensión de la pared del ventrículo izquierdo y del VMO2. La presión telediastólica reducida del ventrículo izquierdo también hace que la resistencia al flujo coronario sea menor. Es probable que las acciones del dinitrato de isosorbida, dilatación de arterias coronarias epicárdicas estenosadas, dilatación de vasos colaterales coronarios y disminución de la resistencia extravascular al riego endocárdico actúen en conjunto para aumentar el aporte de oxígeno al miocardio isquémico. La acción más importante del dinitrato de isosorbida es diferente en cada paciente, por ejemplo: en enfermos con un poderoso componente vasoconstrictor coronario, su principal acción consiste en aumentar el flujo sanguíneo arterial; en tanto, en enfermos con lesiones relativamente fijas y umbral constante de angina, su acción principal es la reducción de la demanda miocárdicas de oxígeno.

Contraindicaciones: El dinitrato de isosorbida está contraindicado en las siguientes situaciones: hipersensibilidad a los nitratos; hipotensión, hipovolemia, anemia severa, hemorragia cerebral o trauma craneal reciente, glaucoma, disfunción hepática severa (riesgo de metahemoglobinemia), miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica, taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, estenosis mitral, insuficiencia renal severa y antecedente de infarto del miocardio reciente.

Precauciones generales: El empleo de este medicamento debe hacerse vigilando que no haya reducciones significativas de la presión arterial que puedan causar una caída del flujo sanguíneo coronario. Tiene riesgo de hipotensión y taquicardia, lo que agrava la angina. Debe tenerse precaución cuando se administra el medicamento en el hipotiroidismo, malnutrición e hipotermia. Tolerancia:la exposición repetida o continuada de altas dosis de nitratos orgánicos como el dinitrato de isosorbida conduce a la atenuación marcada de los efectos farmacológicos. El significado terapéutico de este fenómeno se relaciona a la administración oral, transdérmica e intravenosa de altas dosis (incluyendo las preparaciones de liberación sostenida). La magnitud de la tolerancia está en función de la dosis y la frecuencia de administración de la preparación. En el fenómeno de tolerancia a los nitratos hay 2 conceptos importantes que hay que tomar en cuenta: la tolerancia ocurre rápidamente, es más una taquifilaxia y además, es un proceso gradual; de modo que la segunda dosis es menos efectiva que la primera y la tercera menos que la segunda. Se han propuesto múltiples mecanismos para explicar la tolerancia a los nitratos orgánicos, entre los más descritos se encuentra: depleción celular de grupos sulfhidrilos en la conversión metabólica de nitratos en radical libre activo o en S-nitrosotioles (conversión necesaria para activar la guanilato ciclasa y aumentar los niveles de GMPc). Es probable que si los grupos sulfhidrilos y los receptores de nitratos son abastecidos con compuestos como N-acetilcisteína (un donador de estos iones) entonces pudiera invertirse parcialmente la tolerancia a los nitratos o potenciar los efectos hemodinámicos de estos. En los últimos años, se han realizado varios estudios con el objetivo de buscar interacciones con otras drogas que, asociadas a los nitratos, disminuyan la tolerancia y sus consecuencias. A pesar de la realización de los estudios, lo más conveniente parece ser reducir al mínimo la concentración efectiva del medicamento y dejar un intervalo libre de nitratos, pudiendo retardar su aparición. Además, los episodios isquémicos ocurren con mayor frecuencia en las horas de la mañana y son raros por la noche; es probable que la supresión de la medicación durante 12 horas o más impida que se desarrolle tolerancia, es decir, se puede administrar la última dosis del nitrato al mediodía, de tal manera que durante el final de la tarde y en la noche, el paciente recupere la capacidad de responder al medicamento. En este intervalo de tiempo puede producirse un incremento de la angina lo que lleva a la utilización de otras drogas antianginosas, betabloqueadores y bloqueadores de los canales del calcio). Ha sido descrita, aunque rara o difícil de demostrar una tolerancia cruzada entre los nitratos orgánicos. Esto significa que un nitrato de acción rápida puede no tener efecto o su acción ser menor, si se administra en pacientes que están siendo tolerantes a nitratos de acción prolongada. Síndrome de supresión:la suspensión del dinitrato de isosorbida debe realizarse con cuidado en razón de la dependencia a ellos. Después de una respuesta aguda a los nitratos (cefalea, palpitaciones, hipotensión, trastornos gastrointestinales), viene la adaptación. La supresión brusca del medicamento da por resultado angina no relacionada con el esfuerzo ni con las emociones. Se ha demostrado que aparece espasmo coronario espontáneo e infarto del miocardio agudo durante el período de supresión. Una forma de síndrome de supresión frecuente se observa en pacientes cuya angina se intensifica al discontinuar dosis elevadas ya sea por parte del paciente o previo a la realización de pruebas diagnósticas de isquemia miocárdica, donde es necesario su suspensión. En un paciente que ha recibido dinitrato de isosorbida durante un largo período y se desea retirar el medicamento, es conveniente retirarlo de modo gradual. Puede presentarse somnolencia, por lo cual se le pide que tenga cuidado o que omita cualquier actividad que requiera su total atención (como manejar vehículos o maquinaria pesada). En general, la toma de muestras para cultivo y antibiograma se indica en casos de conjuntivitis hiperagudas, úlceras cornéales y mala respuesta al tratamiento inicial en conjuntivitis infecciosas. Las queratitis y las úlceras corneales deben ser tratadas siempre por un oftalmólogo. Los aminoglucósidos son tóxicos para el epitelio corneal. Esto limita su uso en las conjuntivitis insipientes o en la profilaxis postoperatoria o para evitar la sobreinfección bacteriana en casos de conjuntivitis virales. La queratitis tóxica puede confundir el cuadro clínico dando la falsa impresión de una infección persistente, por lo cual este medicamento sólo se debe usar en sospecha de conjuntivitis bacteriana establecida. Se debe tener especial precaución para evitar el uso prolongado, por más de siete días, porque aumenta el riesgo de proliferación de microorganismos no susceptibles, incluyendo hongos. La aplicación ocular de antibióticos favorece el desarrollo de hipersensiblidad.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se han efectuado estudios adecuados, sobre animales o sobre seres humanos, o se han demostrado efectos adversos fetales en animales y no se dispone de datos sobre el hombre. No hay datos sobre el paso del fármaco a la leche materna. Debido a lo anterior, la terapia con este medicamento sólo es válida cuando el médico considera que el problema de salud indica sin lugar a dudas, la necesidad de su empleo.

Reacciones secundarias y adversas: La incidencia más frecuente relacionada con la dosis es el enrojecimiento de la cara y cuello, cefalea, náuseas y vómitos, taquicardia (puede presentarse bradicardia paradójica) e hipotensión ortostática. También puede presentar reacciones de hipersensibilidad. En algunos casos, se puede presentar somnolencia. De incidencia rara es la visión azulada y el rash cutáneo.

Interacciones medicamentosas y de otro género: Las principales interacciones con otras drogas se resumen a continuación: acetilcolina, histamina, noradrenalina:atenuación de efectos. Alcohol, fenotiacinas, beta bloqueadores, antihipertensivos, opiáceos, vasodilatadores, sildenafil:intensificación del efecto hipotensor. Simpaticomiméticos:reducción del efecto antianginoso. Heparina:disminución del efecto anticoagulante asociada a la forma intravenosa.

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Hasta la fecha, no se han reportado alteraciones.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Hasta la fecha, no hay estudios que reporten estas alteraciones en los seres humanos.

Dosis y vía de administración: En general, iniciar con 1 a 2 mg/h por infusión intravenosa y ajustar progresivamente. La dosis varía de 2 a 7 mg/h hasta obtener la respuesta terapéutica. La dosis máxima es de 10 mg por hora. Se puede diluir en solución salina al 0,9% y solución Hartman; si la solución que contiene este medicamento se cristaliza no se administre y deseche dicha solución. Una vez hecha la dilución, se debe administrar dentro de las primeras 24 horas. Para diluirse, se tiene que extraer del frasco de la solución que se pretende usar para este fin (solución salina al 0,9% o solución Hartman), la misma cantidad del medicamento que se utilizará. Por ejemplo, si se pretende usar 100 ml de dinitrato de isosorbida (100 ml/100 mg), se extraerán 100 ml de la solución para diluir y se pondrán los 100 ml del medicamento y se ajustará el goteo de la solución para alcanzar la dosis deseada por el médico tratante. El frasco no está hecho para multidosis; una vez abierto, si no se aplica todo el contenido del frasco, el resto se desecha.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Altas dosis de dinitrato de isosorbida produce estasis venosa y descenso de las resistencias arteriolares, disminuyendo la presión diastólica, sistólica y el gasto cardíaco, mientras que activan el sistema nervioso simpático. La taquicardia resultante y la vasoconstricción arteriolar periférica tienden a restaurar la resistencia vascular sistémica. Puede presentar caída de la presencia arterial, hipotensión ortostática, taquicardia refleja, cefalea y rubor. El tratamiento es un estricto soporte vital y la administración de agonistas alfa-adrenérgicos en caso de hipotensión. En raras ocasiones, se presenta metahemoglobinemia y en estos casos el manejo es soporte vital estricto y el antídoto es azul de metileno.

Presentación(es): Caja con frasco de 100 ml.

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C. Protéjase de la luz.

Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños.

Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por: Laboratorios Diba S.A. Escorza No. 728, Col. Moderna, C.P. 44190, Guadalajara, Jal., México.

Número de registro del medicamento: 053M2008 SSA IV.

Clave de IPPA: CEAR-07330060101625/R2008