MALIVAL COMPUESTO

Denominación genérica: Indometacina, metocarbamol

Forma farmacéutica y formulación: Cada cápsula contiene: Indometacina 25 mg Metocarbamol 215 mg Excipiente cbp una cápsula

Indicaciones terapéuticas: MALIVAL COMPUESTO* Es un relajante muscular y antiinflamatorio no esteroideo, particularmente efectivo en cuadros agudos de contractura de la masa muscular esquelética y dolor. Esta combinación proporciona alivio a los trastornos que cursan con dolor, inflamación y espasmo muscular como: Bursitis, tendinitis, sinovitis, tenosinovitis, capsulitis, hombro doloroso, cervicalgias, lumbalgias y lumbociática, distensiones musculares, miositis, esguinces, tortícolis, así como coadyuvante en el postoperatorio ortopédico, inflamación y dolor post reducción e inmovilización de fracturas y luxaciones.

Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacocinética.- Indometacina:Por vía oral, su Biodisponibilidad es de 100%, y a las 4 horas se ha absorbido el 90% de la dosis administrada. En ancianos puede llegar a disminuir hasta llegar a 77%. El alimento no afecta su absorción ni Biodisponibilidad. Se liga a las proteínas en un 99%, y difunde bien por todos los líquidos corporales, a las 3.5 hrs su concentración en líquido sinovial es similar a la plasmática; se encuentra en una baja concentración en la leche materna, tejido cerebral, saliva y placenta. Su vida media de distribución es de 2-8 horas, alcanzando un volumen de 0.34 a 1.57 L/Kg La Cmaxen plasma después de una dosis única oral de 25, 50 y 75mg fue de 1.54, 2.65 y 4.92 mcg/ml respectivamente y se alcanza en promedio en Tmaxde 2 horas. La concentración plasmática requerida para lograr el efecto terapéutico es de 1 mcg/ml y las tóxicas a partir de 6 mcg/ml. Se metaboliza extensamente en el hígado, por O-desmetilación y N-deacetilación a compuestos inactivos. La primera es la principal vía metabólica, mediada por el sistema de enzimas microsomales hepáticas, seguida por deacetilación extramicrosomal. Con dosis mayores de 100 mg no hay evidencia de metabolismo dosis dependiente. Después de una dosis única oral, el 60% se elimina por vía renal (26% en forma inalterada y el resto como metabolitos). Se elimina moderadamente por bilis y el 33% con las heces. Se elimina a través de leche materna. La vida media de eliminación es de 4.5 horas. Metocarbamol.-Farmacocinética:Su absorción por el tracto gastrointestinal es rápida y completa, alcanzando su máxima concentración en 1-2 horas, con inicio a los 30 minutos. Se distribuye ampliamente en los tejidos (pulmones, corazón, músculo esquelético, bazo, placenta, líquido CR. No se acumula en tejido graso. Se metaboliza en hígado, por desalquilación e hidroxilación dando lugar a metabolitos inactivos y se excreta a través de vías urinarias, sin cambio en un 10 a 15% y el resto (40 a 50%) como metabolitos (glucuronatos y sulfatos). Una pequeña cantidad se excreta por heces. Su vida media de eliminación es de 0.9 a 2 horas. Farmacodinamia.-MALIVAL* COMPUESTO es una combinación medicamentosa de indometacina, cuya acción inhibidora de la síntesis de prostaglandinas le proporciona eficacia analgésica y anti-inflamatoria y metocarbamol cuyo efecto relajante muscular, disminuye el espasmo. El mecanismo de acción del metocarbamol no ha sido identificado claramente, pero podría estar relacionado con sus propiedades a nivel central, a través del bloqueo de los reflejos polisinápticos espinales; sin embargo no tiene acción directa sobre el mecanismo contráctil del músculo estriado, la placa terminal motora o la fibra nerviosa.

Contraindicaciones: Contraindicados en dolor perioperatorio de bypass coronario. Pacientes hipersensibles a los componentes de la fórmula o quienes hayan presentado asma bronquial, urticarias, rinitis, angioedema o broncoespasmo precipitados por ácido acetilsalicílico u otros AINE's. No administrar a pacientes con úlcera péptica activa o con antecedentes de ulceración gastrointestinal recurrente. Embarazo y lactancia. Niños menores de 12 años. No administrar concomitantemente con triamterene o con diflunisal. (Ver interacciones medicamentosas).

Precauciones generales: Aunque raro, MALIVAL* COMPUESTO puede suscitar la posibilidad de desencadenar eventos trombóticos, cardiovasculares, infartos, embolias y aumentar con el tiempo de uso, o en pacientes con antecedentes y presencia de factores de riesgo cardiovascular. La edad parece aumentar la posibilidad de sufrir efectos colaterales. Los AINE's aumentan el riesgo de efectos GI severos (sangrado, úlcera, perforación de estómago o intestinos). Se debe advertir a los pacientes, que pueden experimentar mareos o somnolencia y que en ese caso, no deben conducir vehículos de motor ni realizar actividades peligrosas que requieran estar alerta. MALIVAL* COMPUESTO debe ser empleado con precaución en pacientes con trastornos psiquiátricos, epilepsia o parkinsonismo, pues en algunos casos puede agravar estos padecimientos. Antecedentes de deterioro de la función renal y hepática, hipertensión, retención de líquidos. Alteraciones de la coagulación, anemia.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se recomienda administrar MALIVAL* COMPUESTO durante el embarazo o la lactancia, debido a que indometacina y metocarbamol cruzan la placenta. La indometacina está presente en leche materna, pero se desconoce si metocarbamol se puede localizar en ella. Se han relacionado diversos efectos de indometacina sobre el feto como son displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneal, en el segundo trimestre puede causar disminución del flujo fetal urinario y oligohidramnios. Durante el tercer trimestre se observaron cierre del conducto arterioso, disfunción plaquetaria con sangrado consiguiente, gastritis hemorrágica, sangrado o perforación intestinal, enterocolitis necrotizante, y cambios degenerativos del miocardio.La indometacina inhibe las contracciones uterinas por lo que ha sido usado exitosamente en algunos casos como tocolítico antes de las 32 semanas de gestación (el conducto arterioso en el feto inmaduro parece ser menos sensible a la indometacina). Algunos reportes indican casos de retraso en la ruptura del folículo causando posibles alteraciones de la fertilidad en pacientes bajo tratamientos antirreumáticos prolongados.No se ha establecido la seguridad del uso de metocarbamol en lo que respecta a los posibles efectos adversos sobre el desarrollo fetal, sobre todo en la parte inicial del embarazo. Se ignora si el metocarbamol es secretado en la leche humana; sin embargo la indometacina sí.

Reacciones secundarias y adversas: Van en relación a la dosis empleada, mientras más alta sea, mayor será la posibilidad de que se presenten, variando en grado e intensidad. Las reacciones secundarias que ocurren con mayor frecuencia a causa de la indometacina son: Gastrointestinales: Las más comunes de observar son: náusea, anorexia, vómito, malestar epigástrico, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea. Se han observado ulceraciones únicas o múltiples, inclusive con perforación y hemorragia (1% en tratamiento de 6 meses, 2-4% en tratamientos de un año), del esófago, el estómago, el duodeno, el intestino delgado o el intestino grueso. Ha habido casos de hemorragia gastrointestinal sin ulceración apreciable y de perforación con lesiones preexistentes del sigmoides (divertículo, carcinoma, etc). Rara vez ictericia o elevación de enzimas hepáticas. Sistema Nervioso: Puede aparecer somnolencia o cefalea (11.7%), mareo (3-9%), vértigo, depresión, o fatiga; usualmente al principio del tratamiento. Aunque la intensidad de esos efectos rara vez hace necesario interrumpir el tratamiento, si la cefalea persiste a pesar de haber reducido la dosificación, se debe suspender la administración. Neuropatía: Rara vez neuropatía periférica con debilidad o parestesias de manos y pies, con recuperación total al descontinuar la terapia. Alérgicos: prurito, eritema nodoso, edema de Quincke, posibilidad de asma o anafilaxis en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico u otro AINE Dermatológicos: menos de 1%, prurito, rash y urticaria. Alopecia, psoriasis. Síndrome de Stevens-Johnson o necrosis epidérmica tóxica (menos de 1%) Cardiovasculares: Algunos pacientes han presentado retención de líquidos y edema periférico. Por consiguiente, como con otros AINE's debe ser empleado con precaución en pacientes con disfunción cardíaca, hipertensión arterial u otros trastornos que favorezcan la retención de líquidos. Indometacina por ser un inhibidor COX-1, no altera la producción endógena de tromboxano A2, por lo que no se espera que presente alto riesgo protrombótico como los inhibidores selectivos COX-2. Oculares: en algunos pacientes bajo tratamiento prolongado con indometacina, se han observado depósitos en la córnea y trastornos retinianos, incluso de la mácula. El médico debe tener en cuenta la posible asociación entre estas alteraciones y el tratamiento aunque se han observado cambios oculares similares en enfermos de artritis reumatoide que no habían recibido indometacina. Si aparecen dichas alteraciones, es recomendable suspender la administración de MALIVAL* COMPUESTO. La visión borrosa puede ser un síntoma significativo y hace necesario un examen oftalmológico completo. Como esas alteraciones pueden ser asintomáticas, es conveniente hacer exámenes oftalmológicos periódicos a los pacientes bajo tratamiento prolongado. Infecciones: Los AINE's pueden ocultar los síntomas y signos de las enfermedades infecciosas. Tener en mente esa posibilidad para no retardar el tratamiento de una infección. La indometacina debe ser empleada con precaución en pacientes con infecciones controladas. Hematológicos: la incidencia de efectos indeseables en esta área es muy esporádica y son leucopenia, petequias, púrpura, trombocitopenia, anemia hemolítica. MALIVAL* COMPUESTO como otros AINE's, puede inhibir la agregación plaquetaria. Este efecto es de menor duración que el que se observa con el ácido acetilsalicílico y generalmente cesa en un término de 24 horas al suspender la administración. Se ha observado prolongación en el tiempo de sangrado (aunque dentro de los límites normales) en sujetos sanos. Como este efecto puede ser mayor en pacientes con defectos de la coagulación sanguínea MALIVAL* COMPUESTO debe ser usado con precaución en esos pacientes.Renales: Al igual que con otros AINE's, en tratamientos prolongados existe el riesgo esporádico, de presentarse una nefritis intersticial aguda con hematuria, proteinuria y ocasionalmente síndrome nefrótico. En pacientes con disminución del flujo sanguíneo renal, en los cuales las prostaglandinas renales tienen un papel importante para mantener la perfusión renal, la administración de un AINE puede precipitar descompensación renal. El riesgo es mayor en diabéticos, insuficiencia renal, hepática o cardíaca, edad avanzada, septicemia o tratamiento asociado con fármacos nefrotóxicos. Al suspender el tratamiento con indometacina generalmente se recupera el estado previo al tratamiento. Varios.- Se han observado aumentos de la concentración sérica de potasio, e incluso hipercaliemia, aún en algunos pacientes con función renal normal. En estos casos, ese efecto ha sido atribuido a un estado de hipoaldosteronismo hiporreninémico. Los AINE's con fuerte inhibición de las PG's pueden aumentar el deterioro de la osteoartrosis en la cadera y causar destrucción ósea acetabular (rara vez). El metocarbamol ha llegado a causar: mareo, aturdimiento, náuseas, somnolencia, visión borrosa, cefalea, fiebre, manifestaciones alérgicas (prurito, urticaria, etc).

Interacciones medicamentosas y de otro género: Acido acetilsalicílico: no se recomienda el empleo simultáneo de la indometacina y ácido acetilsalicílico o salicilatos, ya que el efecto terapéutico de esa combinación no es mayor que el de la indometacina sola, además, la frecuencia de los efectos colaterales gastrointestinales aumenta significativamente con el tratamiento combinado. La coadministración de 3.6 g de ácido acetilsalicílico al día por tiempo prolongado disminuye aproximadamente un 20% las concentraciones sanguíneas de indometacina. Diuréticos: al igual que con otros AINE's en algunos pacientes, la administración de indometacina puede disminuir los efectos diurético, natriurético y antihipertensivo de los diuréticos del asa, ahorradores de potasio o tiacídicos. Por consiguiente, cuando se use al mismo tiempo MALIVAL COMPUESTO* y diuréticos, se debe vigilar si se obtiene el efecto diurético deseado.Indometacina reduce la actividad basal de la renina plasmática, así como el aumento de esa actividad inducido por la administración de furosemida o por la pérdida de sal o de volumen plasmático. Se deben tener en cuenta estos hechos al valorar la actividad de la renina plasmática.Tanto la indometacina como los diuréticos ahorradores de potasio pueden ocasionar aumentos de las concentraciones séricas de potasio. Cuando se utilizan ambos medicamentos al mismo tiempo, se deben tener en cuenta los posibles efectos potenciales. Digoxina: La administración concomitante de indometacina y digoxina aumenta la concentración sérica y prolonga la semivida de la digoxina, por lo que se recomienda que si se asocian se debe vigilar estrechamente las concentraciones séricas de digoxina. Fenilpropanolamina: Se ha observado crisis hipertensivas causadas por la administración de fenilpropanolamina por vía oral, sola o asociada a indometacina. Este efecto aditivo al menos en parte se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas ejercidas por la indometacina. Litio: la indometacina ocasiona aumento importante en la concentración plasmática de litio, así como una disminución de su depuración renal, que conlleva a una posible intoxicación, por lo mismo, se aconseja al iniciar el tratamiento combinado indometacina-litio, determinaciones de la concentración de litio en plasma. Diflunisal: el uso simultáneo de MALIVAL COMPUESTO* y diflunisal se ha asociado con hemorragia gastrointestinal mortal. La coadministración de diflunisal e indometacina aumenta aproximadamente un 30-35% la concentración renal de ésta y su conjugado. Agentes bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina: se ha observado disminución del efecto antihipertensivo de estos fármacos. Anticoagulantes: la indometacina no modifica la hipoprotrombinemia producida por anticoagulantes en enfermos y en sujetos sanos. Sin embargo, se debe vigilar cuidadosamente cualquier modificación del tiempo de protrombina. Probenecid: cuando se administra MALIVAL COMPUESTO* a pacientes que están recibiendo probenecid, es probable que aumenten las concentraciones plasmáticas de indometacina, por lo que quizá se obtenga un efecto terapéutico satisfactorio con una dosificación diaria menor de MALIVAL COMPUESTO*. Metotrexato:se debe tener precaución si se emplea al mismo tiempo que metotrexato, pues se ha informado que se disminuye la secreción tubular y potencía la toxicidad del metotrexato. El metocarbamol puede tener un efecto depresor del Sistema Nervioso Central, por lo que no debe administrarse con otros fármacos con ese mismo efecto (tranquilizantes, hipnóticos, alcohol, antihistamínicos, otros relajantes de acción central).

Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Como sucede con otros AINE's, MALIVAL* COMPUESTO puede ocasionar aumentos limítrofes de una o más pruebas de funcionamiento hepático. Se ha reportado en menos del 1% de los pacientes, aumentos significativos (al triple de los valores normales máximos) de las transaminasas glutamicopirúvica, o glutamico-oxalacética del suero. Si un paciente presenta síntomas y/o signos que sugieran disfunción hepática o ha tenido valores anormales en una prueba de funcionamiento hepático, durante el tratamiento con MALIVAL COMPUESTO* se debe investigar si se está produciendo una reacción hepática más intensa. Si las anormalidades de las pruebas de función hepática persisten o empeoran, o si aparecen signos y síntomas de trastorno hepático o manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, etc.) se debe suspender el tratamiento con MALIVAL COMPUESTO*. Se han encontrado resultados falsos negativos de la prueba de supresión con dexametasona en pacientes bajo tratamiento con MALIVAL COMPUESTO*, por lo que en estos pacientes se deben interpretar con precaución los resultados de dicha prueba. Debido al metocarbamol, puede haber interferencia de color en ciertas pruebas de selección del ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) y el ácido vanillilmandélico (VMA). Puede tornar la orina a color café, negro, azul o verde.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Con indometacina se observó incremento en la frecuencia de muerte fetal y malformaciones en ratones y ratas tratadas con 1-4 y 6-13 veces la dosis humana respectivamente. Hubo virilización incompleta de genitales externos en crías de ratones machos. Otros estudios no reportaron alteraciones fetales en ratones tratados a dosis hasta 100 veces la dosis humana. Muertes embrionarias ocurrieron en conejos preñados tratados con 1-5 veces la dosis humana durante la etapa de implantación. Algunos estudios indican infertilidad en ratas y conejos por anovulación. No se reportaron efectos carcinogénicos, o mutagénicos. Metocarbamol carece de tales efectos en los estudios conducidos en animales y no hay reportes de ellos en el ser humano.

Dosis y vía de administración: Administrar MALIVAL* COMPUESTO cápsulas preferentemente durante o inmediatamente después de la ingesta alimenticia o con leche, o un antiácido. Se recomienda una cápsula cada 4-6 horas según la intensidad de los síntomas. La dosificación diaria máxima para indometacina, no debe ser mayor de 150-200 mg. A medida que cedan los síntomas, se debe disminuir la dosificación total diaria hasta la mínima necesaria para controlarlos, o se debe suspender la administración del medicamento.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: La sobredosificación por indometacina puede ocasionar los siguientes síntomas: Náusea, vómito, cefalea intensa, mareo, confusión mental, desorientación o letargo, así como parestesias, entumecimiento y convulsiones. El tratamiento es sintomático y de sostén; si la ingestión es reciente se recomienda la administración de carbón activado (sobre todo si es menor de una hora), lavado gástrico y mantener signos vitales, medidas sintomáticas. En pacientes con síntomas GI se puede administrar dosis altas de antiácidos, e inhibidores de receptores H2. Vigilar al paciente, mantener signos vitales, monitoreo de gasto urinario y líquidos por vía endovenosa. Se han observado ulceraciones y hemorragias gastrointestinales tardías.

Presentación(es): Caja con 32 cápsulas

Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° y en lugar seco.

Leyendas de protección: Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos. No se administre en embarazo, lactancia, a niños menores de 12 años, ni en personas que manejan maquinaria o padezcan trastornos psiquiátricos, epilepsia o parkinsonismo.

Nombre y domicilio del laboratorio: Laboratorios Silanes, S.A. de C.V. Eje 3 Norte. No. 200 Esq. Prolongación 6 Norte Parque Industrial Toluca 2000 Km 52.8 Carretera Toluca - Naucalpan. C.P. 50200 Toluca, Edo. de México. *Marca Registrada.

Número de registro del medicamento: 62795 SSA-IV

Clave de IPPA: DEAR 07350122040023/RM 2008